Izzivi pri dostopu do najboljših praks na področju zdravljenja odvisnosti
Zgodba enega od bolnikov, ki se zdravi zaradi odvisnosti od drog priSarah Wakeman, odraža njegov pogled na postopek in ovire, s katerimi se sooča. Pod psevdonimom Sandy se je z opioidi prvič srečal v srednji šoli na zdravniški recept po poškodbi pri športu.
"Zasvojen sem postal z opioidi in postal odvisen od njih še na fakulteti, potem ko sem s sostanovalcem eksperimentiral z drogami. Kmalu sem bil odvisen od heroina , " pravi Sandy.
Več let je njegovo življenje nazadovalo: dolgovi, odpuščanja, neplačevanje računov, aretacije, nenehni obiski rehabilitacije in sodelovanje v programu 12 korakov.
Sandy se je Wakemanovi praksi pridružil pred nekaj leti. Trenutno je stabilen: jemlje buprenorfin, ima službo, stanovanje in celo novega hišnega ljubljenčka. Vendar je opisal težave in nezaupanje, ki jih je doživljal od ljudi okoli sebe, vključno s tistimi, ki bi mu morali pomagati, kot so zdravniki in psihiatri. Še zdaj se farmacevti včasih bojijo podaljšati njegov recept za buprenorfin, zato skriva rezervne odmerke, da ne bi ostal brez njih, kar je, kot je opozoril, lahko nevarno za nekoga z odvisnostjo.
Družbena stigma še dodatno otežuje izzive, s katerimi se Sandy sooča prizdravljenju z buprenorfinom. Čeprav je to zdravilo namenjeno dolgotrajnemu zdravljenju, se daje v majhnih odmerkih, ki jih je treba dopolnjevati vsakih nekaj dni ali tednov. Če bi bil manj motiviran, dvomi, da bi mu uspelo, ali če bi imel manj privilegijev - navsezadnje je Sandy, izobražen bel moški v zgodnjih 30. letih, odraščal v družini zdravstvenih delavcev.
Ovire pri zdravljenju, tudi logistične in ideološke, so deloma povezane s tistimi, ki trpijo zaradi odvisnosti in so na robu družbe. Zasvojenosti se pridružujejo drugi družbeni problemi, kot so brezdomstvo, revščina, duševne motnje, nezdravljene travme inepidemija osamljenosti, ki se širi po vsej državi.
Leta 2020 se je zaradi pandemije COVID-19 število prevelikih odmerkov opioidov močno povečalo, deloma tudi zaradi izoliranosti ljudi drug od drugega in od zdravljenja. Pri omejevanju dostopa do zdravljenja ima pomembno vlogo tudi rasizem in množično zapiranje. Zlasti na podeželskih območjih ZDA ni dovolj strokovnjakov za zdravljenje odvisnosti od drog, zaradi česar je osnovna primarna oskrba nedostopna vsem bolnikom.
Do nedavnega je približno 60 % ljudi na podeželju živelo v krajih, kjer ni bilo zdravnikov, pooblaščenih za predpisovanje buprenorfina. To pa se je spremenilo lani, ko je bil razveljavljen zakon, ki je zahteval posebno dovoljenje za izdajo zdravila. V Madisonu v Wisconsinu, kjer doktorica Elizabeth Afshar dela z odvisniki, številni pacienti vsak dan prepotujejo dolge razdalje samo zato, da bi dobili termin, ki traja le 30 minut. Salisbury-Afshar ugotavlja, da so ljudje zaradi pomanjkanja drugih možnosti prisiljeni porabiti ves dan za pot do klinike.
Dr. Afshar pravi, da je na podeželju veliko zdravnikov primarnega zdravstvenega varstva, ki bi lahko bili prva linija oskrbe odvisnikov, preobremenjenih, da bi to storili. Ugotavlja, da je na tem področju premalo usposobljenih strokovnjakov, da bi lahko vsem zagotovili zdravljenje, ki ga potrebujejo. To vodi do tega, da veliko ljudi ne more priti do zdravil, ki jih potrebujejo, ali pa ne morejo nadaljevati zdravljenja.
Dr. Joudry iz Pittsburgha pravi, da ameriški zdravstveni sistem ni pripravljen na pomoč odvisnikom od drog in drugim ranljivim skupinam. Osredotočenost na tehnološke inovacije včasih odvrača pozornost od socioloških in gospodarskih težav, ki jih povzroča epidemija drog. Pomembno se je zavedati, da samo zdravljenje, na primer zdravljenje z medicinsko pomočjo, ne rešuje vedno vseh težav, povezanih z odvisnostjo. Uspeh takšnega zdravljenja je odvisen od številnih družbenih in gospodarskih dejavnikov, ki lahko vplivajo na bolnika.
Dr. Afshar pravi, da je na podeželju veliko zdravnikov primarnega zdravstvenega varstva, ki bi lahko bili prva linija oskrbe odvisnikov, preobremenjenih, da bi to storili. Ugotavlja, da je na tem področju premalo usposobljenih strokovnjakov, da bi lahko vsem zagotovili zdravljenje, ki ga potrebujejo. To vodi do tega, da veliko ljudi ne more priti do zdravil, ki jih potrebujejo, ali pa ne morejo nadaljevati zdravljenja.
Dr. Joudry iz Pittsburgha pravi, da ameriški zdravstveni sistem ni pripravljen na pomoč odvisnikom od drog in drugim ranljivim skupinam. Osredotočenost na tehnološke inovacije včasih odvrača pozornost od socioloških in gospodarskih težav, ki jih povzroča epidemija drog. Pomembno se je zavedati, da samo zdravljenje, na primer zdravljenje z medicinsko pomočjo, ne rešuje vedno vseh težav, povezanih z odvisnostjo. Uspeh takšnega zdravljenja je odvisen od številnih družbenih in gospodarskih dejavnikov, ki lahko vplivajo na bolnika.
Kako lahko prispevamo k spremembam?
Ta izkušnja kaže na znanstveno potrebo po oblikovanju novih načinov zdravljenja, da bi zmanjšali število smrtnih primerov zaradi prevelikega odmerka. Raziskave so opredelile več obetavnih pristopov, vključno z ukrepi za zmanjševanje škode, ki se že začenjajo široko uporabljati. Kljub dolgotrajnim polemikam, ki spremljajo mnenje, da lahko zmanjševanje škode prispeva k zlorabi drog, je ta pristop med izvajalci storitev in oblikovalci politike postal sprejemljiv .
Desetletja raziskav v ZDA ter v državah, kot sta Kanada in Ukrajina, kažejo, da rešuje življenja in prihrani denar.
Kljub počasnemu in neenakomernemu napredku je pobuda po vsej državi za uvedbo programov materialne zdravstvene podpore (MAT) v zapore in pripore - ki jo je deloma spodbudil sodni postopek ACLU v več zveznih državah -vse bolj aktualna.
Ta izkušnja kaže na znanstveno potrebo po oblikovanju novih načinov zdravljenja, da bi zmanjšali število smrtnih primerov zaradi prevelikega odmerka. Raziskave so opredelile več obetavnih pristopov, vključno z ukrepi za zmanjševanje škode, ki se že začenjajo široko uporabljati. Kljub dolgotrajnim polemikam, ki spremljajo mnenje, da lahko zmanjševanje škode prispeva k zlorabi drog, je ta pristop med izvajalci storitev in oblikovalci politike postal sprejemljiv .
Desetletja raziskav v ZDA ter v državah, kot sta Kanada in Ukrajina, kažejo, da rešuje življenja in prihrani denar.
Kljub počasnemu in neenakomernemu napredku je pobuda po vsej državi za uvedbo programov materialne zdravstvene podpore (MAT) v zapore in pripore - ki jo je deloma spodbudil sodni postopek ACLU v več zveznih državah -vse bolj aktualna.
To postaja nujno glede na to, da se je številosmrti zaradi prevelikega odmerka drog ali alkohola v državnih zaporih od leta 2001 do 2018 povečalo za več kot 600 %, kot je ugotovil Urad za pravosodno statistiko, ki je ugotovil, da je leta 2009 (zadnje leto z nacionalnimi podatki) ta stopnja znašala skoraj 2 %. Ena tretjina zapornikov trpi za motnjami zaradi uživanja snovi. Študija iz leta 2015 v Severni Karolini je pokazala, da je pri tistih, ki so bili nedavno izpuščeni iz zapora, tveganje za prevelik odmerek 40-krat večje kot pri prebivalcih drugih držav.
Leta 2014 jebolnišnica Massachusetts General Hospital v Bostonu, kjer dela Wakeman, odprla eno prvih "premostitvenih klinik" v državi, katere namen je premostiti vrzel med sprejemom pacienta z urgentnega oddelka (npr. po prevelikem odmerku) in dolgoročnim zdravljenjem. Wakeman je opozoril, da je obdobje zdravljenja odvisnosti ključno obdobje, ko je tveganje ponovitve bolezni ali prevelikega odmerka veliko.
Bolniki lahko kliniko za premostitev obiščejo brez predhodnega naročila - še isti dan po odpustu z urgence ali takoj z ulice - in začnejo zdravljenje z buprenorfinom. Prejmejo lahko tudi psihiatrično svetovanje, sodelovanje v programu okrevanja in zdravstveno oskrbo ter uporabljajo zmanjševanje škode, če še vedno uporabljajo droge. Wakeman je opozoril, da lahko tisti, ki to želijo, tukaj samo sedijo, spijejo skodelico kave in se sprostijo, če potrebujejo varen prostor.
Leta 2014 jebolnišnica Massachusetts General Hospital v Bostonu, kjer dela Wakeman, odprla eno prvih "premostitvenih klinik" v državi, katere namen je premostiti vrzel med sprejemom pacienta z urgentnega oddelka (npr. po prevelikem odmerku) in dolgoročnim zdravljenjem. Wakeman je opozoril, da je obdobje zdravljenja odvisnosti ključno obdobje, ko je tveganje ponovitve bolezni ali prevelikega odmerka veliko.
Bolniki lahko kliniko za premostitev obiščejo brez predhodnega naročila - še isti dan po odpustu z urgence ali takoj z ulice - in začnejo zdravljenje z buprenorfinom. Prejmejo lahko tudi psihiatrično svetovanje, sodelovanje v programu okrevanja in zdravstveno oskrbo ter uporabljajo zmanjševanje škode, če še vedno uporabljajo droge. Wakeman je opozoril, da lahko tisti, ki to želijo, tukaj samo sedijo, spijejo skodelico kave in se sprostijo, če potrebujejo varen prostor.
Klinike Bridge se odpirajo tudi na drugih lokacijah, vključno z več deset samo v Kaliforniji, in prvi podatki kažejo, da so pripeljale do obetavnih kazalnikov zdravljenja MAT in povezale bolnike z dolgoročnim zdravljenjem odvisnosti. Ti učinki se lahko razširijo tudi na druge dele bolnišnice.
Veni od študij, ki so jo izvedli raziskovalci iz mesta Syracuse v zve zni državi New York, je bilo ugotovljeno, da so se obiski na urgenci v šestih mesecih po odprtju premostitvene klinike zmanjšali za 42 %. Študije tudi kažejo, da premostitvene klinike pomagajo zapolniti vrzel v oskrbi pacientov s "klinično zapletenimi" primeri: pacienti s sočasno zlorabo snovi, resnimi duševnimi boleznimi, brezdomstvom in okužbami, kot sta HIV ali hepatitis.
Vprimerih, ko je število zdravnikov primarnega zdravstvenega varstva omejeno, so lahko medicinske sestre ključnega pomena pri zagotavljanju dostopa do oskrbe.
Od leta 2016 zvezni predpisi omogočajo, da medicinske sestre in asistenti zdravnikov (PA) predpisujejo buprenorfin, vendar ta v nekaterih državah, vključno s tistimi, ki jih je kriza zaradi prevelikih odmerkov močno prizadela, zaradi regulativnih omejitev še vedno ni na voljo.
Veni od študij, ki so jo izvedli raziskovalci iz mesta Syracuse v zve zni državi New York, je bilo ugotovljeno, da so se obiski na urgenci v šestih mesecih po odprtju premostitvene klinike zmanjšali za 42 %. Študije tudi kažejo, da premostitvene klinike pomagajo zapolniti vrzel v oskrbi pacientov s "klinično zapletenimi" primeri: pacienti s sočasno zlorabo snovi, resnimi duševnimi boleznimi, brezdomstvom in okužbami, kot sta HIV ali hepatitis.
Vprimerih, ko je število zdravnikov primarnega zdravstvenega varstva omejeno, so lahko medicinske sestre ključnega pomena pri zagotavljanju dostopa do oskrbe.
Od leta 2016 zvezni predpisi omogočajo, da medicinske sestre in asistenti zdravnikov (PA) predpisujejo buprenorfin, vendar ta v nekaterih državah, vključno s tistimi, ki jih je kriza zaradi prevelikih odmerkov močno prizadela, zaradi regulativnih omejitev še vedno ni na voljo.
Na primer, zvezna država Tennessee strogo prepoveduje medicinskim sestram in zdravstvenim delavcem predpisovanje buprenorfina, kar pomeni, da ne morejo v celoti izkoristiti svoje izobrazbe in usposobljenosti. Matthew, psihiatrična medicinska sestra in klinični profesor na Univerzi Kalifornije v San Franciscu, ki naUCSF Health vodi medicinske vidike obvladovanja uporabe snovi , ugotavlja, da imajo medicinske sestre z napredno prakso, zlasti na področju duševnega zdravja, potrebno izobrazbo in izkušnje za učinkovito zdravljenje motenj uporabe snovi.
Z uvedbo predpisovalnih pooblastil za medicinske sestre in zvezne izvajalce zdravstvenih storitev so medicinske sestre in izvajalci zdravstvenih storitev vložili več vlog za pridobitev licence kot zdravniki, kar kaže na njihovo pripravljenost in željo, da prevzamejo aktivnejšo vlogo pri zagotavljanju oskrbe.
Razširitev metadonske oskrbe v običajne zdravstvene ustanove, kot je to v drugih državah, bi bilpomemben korak pri zagotavljanju dostopnosti. Na začetku pandemije Covida so metadonske klinike omilile svoja pravila, tako da so dovolile več odmerkov na dom in družinskim članom dovolile prevzem anjezdravil za paciente v karanteni, kar kaže na možne spremembe v prihodnosti.
Z uvedbo predpisovalnih pooblastil za medicinske sestre in zvezne izvajalce zdravstvenih storitev so medicinske sestre in izvajalci zdravstvenih storitev vložili več vlog za pridobitev licence kot zdravniki, kar kaže na njihovo pripravljenost in željo, da prevzamejo aktivnejšo vlogo pri zagotavljanju oskrbe.
Razširitev metadonske oskrbe v običajne zdravstvene ustanove, kot je to v drugih državah, bi bilpomemben korak pri zagotavljanju dostopnosti. Na začetku pandemije Covida so metadonske klinike omilile svoja pravila, tako da so dovolile več odmerkov na dom in družinskim članom dovolile prevzem anjezdravil za paciente v karanteni, kar kaže na možne spremembe v prihodnosti.
Predlog zakona o modernizaciji dostopa do zdravljenja z opioidi (Modernizing Opioid Treatment Access - MOTA) , kiga obravnava kongres, bi zdravnikom medicine odvisnosti in psihiatrije omogočil predpisovanje metadona. Študije kažejo, da bolniki zmanjšajo tveganje za prevelik odmerek ali zlorabo, če lahko s seboj vzamejo več zdravila.
Mnenja o zakonu MOTA se med strokovnjaki za zasvojenost razlikujejo: nekateri menijo, da gre predlog zakona predaleč, saj povečuje tveganje za prevelik odmerek,drugi pa menijo, da ne razširja dovolj dostopa .Rachel Simon, zdravnica na metadonski kliniki v bolnišnici Bellevue v New Yorku, meni, da je program MOTA pomemben prvi korak k zmanjšanju ovir za zdravljenje. "Metadon je učinkovito zdravilo. Čas za spremembe je zdaj, " pravi.
Kaj če bi zdravljenje umaknili iz sterilnih zdravstvenih ustanov?
Nekaterim bolnikom lahko pomaga, če zdravljenje odvisnosti od drog ločimo od formalnih zdravstvenih ustanov. Kontekst je pomemben in če zdravljenje postane bolj kulturno pristno, lahko uspe tam, kjer so drugi pristopi neuspešni.
Mnenja o zakonu MOTA se med strokovnjaki za zasvojenost razlikujejo: nekateri menijo, da gre predlog zakona predaleč, saj povečuje tveganje za prevelik odmerek,drugi pa menijo, da ne razširja dovolj dostopa .Rachel Simon, zdravnica na metadonski kliniki v bolnišnici Bellevue v New Yorku, meni, da je program MOTA pomemben prvi korak k zmanjšanju ovir za zdravljenje. "Metadon je učinkovito zdravilo. Čas za spremembe je zdaj, " pravi.
Kaj če bi zdravljenje umaknili iz sterilnih zdravstvenih ustanov?
Nekaterim bolnikom lahko pomaga, če zdravljenje odvisnosti od drog ločimo od formalnih zdravstvenih ustanov. Kontekst je pomemben in če zdravljenje postane bolj kulturno pristno, lahko uspe tam, kjer so drugi pristopi neuspešni.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Projekt Imani Breakthrough Project s sedežem v Connecticutu, ki se je začel izvajati leta 2017, ponuja zdravljenje odvisnosti v črnskih in latinskoameriških cerkvah kot način odpravljanja rasnih razlik pri zdravljenju. Program, ki sta ga razvila psihiatra za odvisnosti z univerze Yale Ayana Jordan in Chirell Bellamy("Imani" v jeziku svahili pomeni "fait"), je sestavljen iz tedenskih srečanj za vrstniško podporo in okrevanje ter individualnega coachinga in kognitivno-vedenjske terapije, ki potekajo v cerkvah.
Projekt se je pravzaprav rodil iz hude potrebe - v času, ko je bilo število smrtnih primerov zaradi prevelikega odmerka pri temnopoltih in Latinoameričanih v porastu, mediji pa so se osredotočali predvsem na bele podeželske žrtve epidemije.
Dokler se je razvijal ta program, je bilo prevladujoče sporočilo, da ljudje ne želijo poiskati tradicionalne pomoči. Niso se počutili varne. Zlastitemnopolti Američani pogosto ne zaupajo zdravstvenim ustanovam - in za to obstaja dober zgodovinski razlog.
Za mnoge bolnike je pri okrevanju pomembna duhovnost, zato že sama cerkev predstavlja obliko posredovanja: sveti in znani prostor, kjer so se ljudje iz skupnosti počutili znane.
Program je bil prvotno nameščen v osmih cerkvah po Connecticutu, pred kratkim pa se je razširil na Rhode Island in New Orleans, načrtuje pa odprtje v Bostonu in New Yorku .
Projekt se je pravzaprav rodil iz hude potrebe - v času, ko je bilo število smrtnih primerov zaradi prevelikega odmerka pri temnopoltih in Latinoameričanih v porastu, mediji pa so se osredotočali predvsem na bele podeželske žrtve epidemije.
Dokler se je razvijal ta program, je bilo prevladujoče sporočilo, da ljudje ne želijo poiskati tradicionalne pomoči. Niso se počutili varne. Zlastitemnopolti Američani pogosto ne zaupajo zdravstvenim ustanovam - in za to obstaja dober zgodovinski razlog.
Za mnoge bolnike je pri okrevanju pomembna duhovnost, zato že sama cerkev predstavlja obliko posredovanja: sveti in znani prostor, kjer so se ljudje iz skupnosti počutili znane.
Program je bil prvotno nameščen v osmih cerkvah po Connecticutu, pred kratkim pa se je razširil na Rhode Island in New Orleans, načrtuje pa odprtje v Bostonu in New Yorku .
Nova različica programa Imani se je začela izvajati leta 2021 kot petletni projekt, ki ga financira NIH in v okviru katerega se lahko udeleženci prek telemedicine posvetujejo s temnopoltimi ali latinskoameriškimi psihiatri ter začnejo izvajati MAT v svoji cerkvi. Končni cilj je izvajanje modela Imani po vsej državi.
Glede na študijo prvih treh let programa Imani je po 12 tednih v programu ostalo presenetljivih 42 % udeležencev.
Popolne primerjave z zdravljenjem v standardnih zdravstvenih ustanovah ni, vendar je analiza podatkov o zdravljenju odvisnosti od drog iz leta 2016 pokazala, da je 20 % temnopoltih in 15 % hispanoameriških bolnikov končalo svoj program v primerjavi s 60 % belih bolnikov. Udeleženci so izboljšali tudi svoje rezultate na testih, s katerimi so ocenjevali zdravje in državljanstvo skupnosti.
Ustvarjalci projekta so opazili odlične rezultate v smislu popolnega prenehanja ali zmanjšanja uporabe snovi.
Ustanovitelji projekta trdijo, da so prvič videli okolje, v katerem je črnska ali latinskoameriška suverenost resnično jasna. V državi, kjer dvojna identiteta barvne osebe z odvisnostjo pomeni, da "si popolnoma zavržen", je v tem projektu prostor, kjer so člani cerkve na voljo ljudem, ki so ti podobni, te sprejmejo in ti vključijo zdravstveno oskrbo.
Ustanovitelji projekta trdijo, da so prvič videli okolje, v katerem je črnska ali latinskoameriška suverenost resnično jasna. V državi, kjer dvojna identiteta barvne osebe z odvisnostjo pomeni, da "si popolnoma zavržen", je v tem projektu prostor, kjer so člani cerkve na voljo ljudem, ki so ti podobni, te sprejmejo in ti vključijo zdravstveno oskrbo.
