Героин - полусинтетический агонист опиоидных рецепторов. Другие названия: ацетилморфин; 3,6-диацетилморфин; H, dope, smack, junk, brown, boy.
Физические и химические свойства.
2. Чрезмерное сужение зрачков (стойкий миоз), снижение их реакции на свет, птоз, нистагм и недостаточность конвергенции.
3. Мышечная гипотония и снижение сухожильного рефлекса (иногда может быть гипертонус мышц).
4. Снижение или отсутствие болевой чувствительности.
5. Снижение частоты дыхательных движений до 12-10 в минуту или остановка дыхания.
Алгоритм оказания первой помощи при передозировке:
1. Если человек находится без сознания или у него нарушено сознание на любой стадии, вызовите парамедиков (911) или еще одного человека для оказания помощи.
2. Если человек не дышит, находится без сознания и у него отсутствует пульс, необходимо обязательно очистить ротовую полость от инородных тел (удалить вставные зубы, зубы, слизь, рвотные массы) и начать реанимационные мероприятия с непрямого массажа сердца и искусственного дыхания с соблюдением правил гигиены.
3. Если есть налоксон, введите 2 мг интраназально или 0,4 мг внутримышечно. Через две минуты следует повторить введение дозы 0,4 мг до появления эффекта. Если человек хоть как-то реагирует на раздражители - проведите интенсивную стимуляцию сознания и дыхания (вплоть до болевого раздражения). При этом необходимо следить за состоянием больного.
4. Выполните алгоритм действий до приезда скорой помощи.
Более подробная информация о передозировке опиатов и первой помощи будет в отдельной статье.
Физические и химические свойства.
Молекула диацетилморфина содержит полициклическое ядро, состоящее из трех бензольных колец, объединенных в виде "зигзага" - фенантренового кольца. Оно соединено с азотсодержащим четвертым кольцом, которое называется морфинан. Героин, как и другие морфинаны, имеет эфирный мостик между двумя своими кольцами, который соединяет R4 и R5 через кислородную группу. Героин имеет две (CH3COO-) ацетатные группы, соединенные с R3 и R6, и метильную группу, соединенную с атомом азота в R17. В этом же кольце имеется двойная связь.
По своим физическим свойствам героин обычно представляет собой твердое кристаллическое или твердое порошкообразное вещество, а чистый героин - белый кристаллический порошок. Неочищенный продукт представляет собой горький, серовато-коричневый порошок в виде мелких кристаллов с неприятным запахом. Ацетилирование, связанное с заменой гидрофильных гидроксильных групп на более гидрофобные ацетильные группы, делает героин менее водорастворимым, чем морфин, но хорошо растворимым в липофильных растворителях. Температура плавления этого вещества составляет около 170 градусов Цельсия. Наиболее распространенной добавкой к героину является носкапин. В "чистом" веществе количество примесей обычно не превышает 0,5 % и чаще всего содержит ацетилкодеин и 6-ацетилморфин.
Коричневый героин или "базовый" героин - результат первой стадии очистки диацетилморфина. Он горит при более низкой температуре, имеет неприятный запах и чаще всего употребляется путем курения (ингаляционный способ употребления).
Белый героин или "гидрохлорид диаморфина" - результат очистки эфиром, соляной кислотой и т. д. Его обычно растворяют в воде и вводят в организм; он имеет высокую температуру плавления.
Черный героин в виде черной смолы (черная смола, мексиканский коричневый, грязь) - это темное, липкое вязкое вещество, родом из Мексики. Получается в результате неполного ацетилирования морфина. Этот вид не рекомендуется для внутривенного употребления из-за высокого риска.
"Континентальные" виды героина классифицируются по следующему принципу. Вещество юго-западной Азии: цвет порошка варьируется от бежевого (часто) до темно-коричневого; порошок содержит небольшие вкрапления мягких агрегатов, которые крошатся при легком нажатии, и имеет характерный опиумный запах. Ближневосточный героин: мелкий порошок с очень небольшим количеством "бежевых" агрегатов, обычно содержит такие добавки, как прокаин, ацетилкодеин, папаверин, кофеин. Героин Юго-Восточной Азии: в основном состоит из твердых гранул диаметром 1-5 мм, которые не крошатся при надавливании, и небольшого количества порошка. Цвет гранул обычно серый, но встречается героин с темно-коричневыми и, реже, с розовыми или красными (Penang Pink) гранулами.
Фармакокинетика.
Основные эффекты диацетилморфина определяются его метаболитами-агонистами: 6-моноацетилморфином (6-MAM), морфином (MOR) и морфином6глюкуронидом (M6G). Скорость и механизмы действия диацетилморфина зависят от способов его введения, так, при пероральном приеме героин подвергается довольно быстрой биотрансформации путем деацетилирования и обнаруживается через 3-5 минут после введения, тогда как при внутривенном употреблении диацетилморфин не проходит первую стадию (ацетильные группы делают его более липофильным, чем морфин) и сразу попадает в мозг через гематоэнцефалический барьер. В мозге диацетилморфин деацетилируется до неактивного 3-моноацетилморфина и активного 6-моноацетилморфина (6 МА), а затем до морфина. И морфин, и 6-моноацетилморфин являются опиоидными агонистами, которые связываются с рецепторами, расположенными почти во всех отделах головного мозга, а также присутствуют в спинном мозге и в кишечнике. Образующийся метаболит морфин-3-глюкуронид не действует на опиоидные рецепторы, но при длительном злоупотреблении может оказывать нейротоксическое действие. В мозге он превращается в основном в 6-моноацетилморфин и морфин (и в незначительной степени в морфин-6-глюкуронид и морфин-3-глюкуронид). Попадая в мозг, он по-разному деацетилируется на неактивный 3-моноацетилморфин и активный 6-моноацетилморфин (6-МАМ), а также на морфин, который связывается с м-опиоидными рецепторами. Это приводит к эйфорическому, анальгетическому и анксиолитическому эффектам. Сам героин обладает относительно низким сродством к μ-рецепторам. Анальгетический эффект является результатом активации µ-рецепторов. Рецептор, связанный с G-белком, опосредованно гиперполяризует нейрон, снижая высвобождение ноцицептивных нейротрансмиттеров и, как следствие, вызывая анальгезию и повышение болевой толерантности.
Благодаря меньшей полярности и высокой липидной и мембранной растворимости, акт всасывания и преодоления гематоэнцефалического барьера происходит гораздо быстрее, чем у морфина. При внутривенном введении после критического повышения концентрации диацетилморфина в крови происходит значительное снижение, а через 45 минут возможно необнаружение препарата. Снижение концентрации диацетилморфина в плазме крови имеет двухфазную динамику: начальная фаза сверхбыстрого распределения, а затем фаза быстрой элиминации. Через 24 часа после введения около 80 % диацетилморфина выводится с мочой в виде морфин-3-глюкуронида, морфина и 6-моноацетилморфина. Около 3 % выводится с желчью. Период полувыведения героина составляет около 3 минут, 6-МАМ - около 38 минут, конъюгированных метаболитов - 7,9-8,2 часа. После внутривенного введения максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 минуты, а через 10 минут начинает быстро снижаться из-за быстрого метаболизма и отложения в тканях. Диапазон концентраций 6-МАМ в моче после внутримышечного введения 3-6 мг героина составляет 42-236 нг/мл. Токсические и смертельные дозы зависят от индивидуальной переносимости морфина. Абсолютной смертельной дозой считается 20 мг диацетилморфина. Известны случаи смерти после приема 10 мг. Плазменная концентрация морфина после смертельной интоксикации варьировалась от 0,01 до 0,09 мг/л. В экспериментальных исследованиях летальные дозы диацетилморфина для мышей: ЛД50 подкожно - 261,6 мг/кг, ЛД50 внутривенно-21,8 мг/кг. В опытах на собаках: LD50 подкожно-25 мг/кг; на свиньях LD50 подкожно-400 мг/кг; на кошках LD50 перорально-20 мг/кг; на кроликах LDmin подкожно-150 мг/кг, LDmin внутривенно-9 мг/кг. Для человека ЛД50 составляет 18-25 мг/кг, согласно различным источникам. После однократного употребления героин и его метаболиты можно обнаружить в моче в течение 72 часов, при длительном употреблении - до 10 дней. В плазме крови героин обнаруживается в течение 48 часов независимо от продолжительности употребления.
Фармакодинамика.
Общепризнано, что действие (терапевтическое и токсическое) опиоидных наркотических веществ реализуется при участии трех хорошо изученных "классических" типов опиоидных рецепторов. Каждый из них состоит из семи сегментов с амино- и карбоксильными группами.
Опиоидные рецепторы относятся к семейству рецепторов, связанных с G-белком. Активация опиоидных рецепторов приводит к активации белка Gi. Активация опиоидных рецепторов ингибирует аденилатциклазу, в результате чего снижается количество клеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Электрофизиологически блокируются потенциал-зависимые Ca2+-каналы и активируются K+-каналы внутреннего выпрямления. В результате, когда активируются опиоидные рецепторы, возбудимость нейронов снижается. Кроме того, опиоиды способствуют повышению концентрации арахидоновой кислоты по протеинкиназному механизму, что приводит к активации свободнорадикальных процессов в клетке. В токсикодинамическом аспекте действие диацетилморфина сходно с действием морфина и обусловлено приемом токсического агента, дозой и толерантностью пациента.
Также может происходить изменение возбудимости нейронов, стимулируя пресинаптическое высвобождение гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Хотя ГАМК является тормозным медиатором, конечный эффект зависит от состояния постсинаптических нейронов и от того, какая часть нервной системы задействована. Рецепторы каппа-кетоциклазоцинового типа (корреляторы, OR2-рецепторы) - расположены преимущественно в спинном мозге, антиноцицептивных центрах головного мозга и substantia nigra. При их стимуляции развивается анальгезия на уровне спинного мозга, миоз, полиурия. В отличие от стимуляции μ-рецепторов, κ-рецепторы не вызывают угнетения дыхания и запоров.
И морфин, и 6-МАМ являются опиоидными агонистами, которые связываются с рецепторами головного, спинного мозга и кишечника всех млекопитающих. М-опиоидные рецепторы также связывают эндогенные опиоидные пептиды, такие как бета-эндорфин, лиссенцефалия и метенцефалон. Многократное употребление героина приводит к ряду физиологических изменений, в том числе к увеличению выработки м-опиоидных рецепторов. Эти физиологические изменения приводят к толерантности и зависимости. Поэтому прекращение употребления героина приводит к появлению неприятных симптомов, включая боль, тревогу, мышечные спазмы и бессонницу - "опиатный абстинентный синдром". В зависимости от употребления, он проявляется через 4-24 часа после последней дозы героина. Морфин также связывается с δ- и κ-опиоидными рецепторами. Есть также доказательства того, что 6-MAM связывается с подтипом μ-опиоидных рецепторов, которые также активируются метаболитом морфина морфином-6β-глюкуронидом, но не самим морфином. Третьим подтипом третьего типа опиоидов является мю-3-рецептор, который может быть общим для других моноэфиров морфина с шестью позициями.
Клиническая картина опиатной интоксикации и побочные эффекты.
По своим физическим свойствам героин обычно представляет собой твердое кристаллическое или твердое порошкообразное вещество, а чистый героин - белый кристаллический порошок. Неочищенный продукт представляет собой горький, серовато-коричневый порошок в виде мелких кристаллов с неприятным запахом. Ацетилирование, связанное с заменой гидрофильных гидроксильных групп на более гидрофобные ацетильные группы, делает героин менее водорастворимым, чем морфин, но хорошо растворимым в липофильных растворителях. Температура плавления этого вещества составляет около 170 градусов Цельсия. Наиболее распространенной добавкой к героину является носкапин. В "чистом" веществе количество примесей обычно не превышает 0,5 % и чаще всего содержит ацетилкодеин и 6-ацетилморфин.
Коричневый героин или "базовый" героин - результат первой стадии очистки диацетилморфина. Он горит при более низкой температуре, имеет неприятный запах и чаще всего употребляется путем курения (ингаляционный способ употребления).
Белый героин или "гидрохлорид диаморфина" - результат очистки эфиром, соляной кислотой и т. д. Его обычно растворяют в воде и вводят в организм; он имеет высокую температуру плавления.
Черный героин в виде черной смолы (черная смола, мексиканский коричневый, грязь) - это темное, липкое вязкое вещество, родом из Мексики. Получается в результате неполного ацетилирования морфина. Этот вид не рекомендуется для внутривенного употребления из-за высокого риска.
"Континентальные" виды героина классифицируются по следующему принципу. Вещество юго-западной Азии: цвет порошка варьируется от бежевого (часто) до темно-коричневого; порошок содержит небольшие вкрапления мягких агрегатов, которые крошатся при легком нажатии, и имеет характерный опиумный запах. Ближневосточный героин: мелкий порошок с очень небольшим количеством "бежевых" агрегатов, обычно содержит такие добавки, как прокаин, ацетилкодеин, папаверин, кофеин. Героин Юго-Восточной Азии: в основном состоит из твердых гранул диаметром 1-5 мм, которые не крошатся при надавливании, и небольшого количества порошка. Цвет гранул обычно серый, но встречается героин с темно-коричневыми и, реже, с розовыми или красными (Penang Pink) гранулами.
Фармакокинетика.
Основные эффекты диацетилморфина определяются его метаболитами-агонистами: 6-моноацетилморфином (6-MAM), морфином (MOR) и морфином6глюкуронидом (M6G). Скорость и механизмы действия диацетилморфина зависят от способов его введения, так, при пероральном приеме героин подвергается довольно быстрой биотрансформации путем деацетилирования и обнаруживается через 3-5 минут после введения, тогда как при внутривенном употреблении диацетилморфин не проходит первую стадию (ацетильные группы делают его более липофильным, чем морфин) и сразу попадает в мозг через гематоэнцефалический барьер. В мозге диацетилморфин деацетилируется до неактивного 3-моноацетилморфина и активного 6-моноацетилморфина (6 МА), а затем до морфина. И морфин, и 6-моноацетилморфин являются опиоидными агонистами, которые связываются с рецепторами, расположенными почти во всех отделах головного мозга, а также присутствуют в спинном мозге и в кишечнике. Образующийся метаболит морфин-3-глюкуронид не действует на опиоидные рецепторы, но при длительном злоупотреблении может оказывать нейротоксическое действие. В мозге он превращается в основном в 6-моноацетилморфин и морфин (и в незначительной степени в морфин-6-глюкуронид и морфин-3-глюкуронид). Попадая в мозг, он по-разному деацетилируется на неактивный 3-моноацетилморфин и активный 6-моноацетилморфин (6-МАМ), а также на морфин, который связывается с м-опиоидными рецепторами. Это приводит к эйфорическому, анальгетическому и анксиолитическому эффектам. Сам героин обладает относительно низким сродством к μ-рецепторам. Анальгетический эффект является результатом активации µ-рецепторов. Рецептор, связанный с G-белком, опосредованно гиперполяризует нейрон, снижая высвобождение ноцицептивных нейротрансмиттеров и, как следствие, вызывая анальгезию и повышение болевой толерантности.
Благодаря меньшей полярности и высокой липидной и мембранной растворимости, акт всасывания и преодоления гематоэнцефалического барьера происходит гораздо быстрее, чем у морфина. При внутривенном введении после критического повышения концентрации диацетилморфина в крови происходит значительное снижение, а через 45 минут возможно необнаружение препарата. Снижение концентрации диацетилморфина в плазме крови имеет двухфазную динамику: начальная фаза сверхбыстрого распределения, а затем фаза быстрой элиминации. Через 24 часа после введения около 80 % диацетилморфина выводится с мочой в виде морфин-3-глюкуронида, морфина и 6-моноацетилморфина. Около 3 % выводится с желчью. Период полувыведения героина составляет около 3 минут, 6-МАМ - около 38 минут, конъюгированных метаболитов - 7,9-8,2 часа. После внутривенного введения максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 минуты, а через 10 минут начинает быстро снижаться из-за быстрого метаболизма и отложения в тканях. Диапазон концентраций 6-МАМ в моче после внутримышечного введения 3-6 мг героина составляет 42-236 нг/мл. Токсические и смертельные дозы зависят от индивидуальной переносимости морфина. Абсолютной смертельной дозой считается 20 мг диацетилморфина. Известны случаи смерти после приема 10 мг. Плазменная концентрация морфина после смертельной интоксикации варьировалась от 0,01 до 0,09 мг/л. В экспериментальных исследованиях летальные дозы диацетилморфина для мышей: ЛД50 подкожно - 261,6 мг/кг, ЛД50 внутривенно-21,8 мг/кг. В опытах на собаках: LD50 подкожно-25 мг/кг; на свиньях LD50 подкожно-400 мг/кг; на кошках LD50 перорально-20 мг/кг; на кроликах LDmin подкожно-150 мг/кг, LDmin внутривенно-9 мг/кг. Для человека ЛД50 составляет 18-25 мг/кг, согласно различным источникам. После однократного употребления героин и его метаболиты можно обнаружить в моче в течение 72 часов, при длительном употреблении - до 10 дней. В плазме крови героин обнаруживается в течение 48 часов независимо от продолжительности употребления.
Фармакодинамика.
Общепризнано, что действие (терапевтическое и токсическое) опиоидных наркотических веществ реализуется при участии трех хорошо изученных "классических" типов опиоидных рецепторов. Каждый из них состоит из семи сегментов с амино- и карбоксильными группами.
Опиоидные рецепторы относятся к семейству рецепторов, связанных с G-белком. Активация опиоидных рецепторов приводит к активации белка Gi. Активация опиоидных рецепторов ингибирует аденилатциклазу, в результате чего снижается количество клеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Электрофизиологически блокируются потенциал-зависимые Ca2+-каналы и активируются K+-каналы внутреннего выпрямления. В результате, когда активируются опиоидные рецепторы, возбудимость нейронов снижается. Кроме того, опиоиды способствуют повышению концентрации арахидоновой кислоты по протеинкиназному механизму, что приводит к активации свободнорадикальных процессов в клетке. В токсикодинамическом аспекте действие диацетилморфина сходно с действием морфина и обусловлено приемом токсического агента, дозой и толерантностью пациента.
Также может происходить изменение возбудимости нейронов, стимулируя пресинаптическое высвобождение гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Хотя ГАМК является тормозным медиатором, конечный эффект зависит от состояния постсинаптических нейронов и от того, какая часть нервной системы задействована. Рецепторы каппа-кетоциклазоцинового типа (корреляторы, OR2-рецепторы) - расположены преимущественно в спинном мозге, антиноцицептивных центрах головного мозга и substantia nigra. При их стимуляции развивается анальгезия на уровне спинного мозга, миоз, полиурия. В отличие от стимуляции μ-рецепторов, κ-рецепторы не вызывают угнетения дыхания и запоров.
И морфин, и 6-МАМ являются опиоидными агонистами, которые связываются с рецепторами головного, спинного мозга и кишечника всех млекопитающих. М-опиоидные рецепторы также связывают эндогенные опиоидные пептиды, такие как бета-эндорфин, лиссенцефалия и метенцефалон. Многократное употребление героина приводит к ряду физиологических изменений, в том числе к увеличению выработки м-опиоидных рецепторов. Эти физиологические изменения приводят к толерантности и зависимости. Поэтому прекращение употребления героина приводит к появлению неприятных симптомов, включая боль, тревогу, мышечные спазмы и бессонницу - "опиатный абстинентный синдром". В зависимости от употребления, он проявляется через 4-24 часа после последней дозы героина. Морфин также связывается с δ- и κ-опиоидными рецепторами. Есть также доказательства того, что 6-MAM связывается с подтипом μ-опиоидных рецепторов, которые также активируются метаболитом морфина морфином-6β-глюкуронидом, но не самим морфином. Третьим подтипом третьего типа опиоидов является мю-3-рецептор, который может быть общим для других моноэфиров морфина с шестью позициями.
Клиническая картина опиатной интоксикации и побочные эффекты.
- Тяжелая седация - типичный эффект "дремоты", когда голова опускается, глаза закрываются и потребитель неконтролируемо впадает в мгновенную бессознательность (как при обмороке в положении стоя).
- Интенсивная эйфория - очень выраженная и интенсивная.
- Анальгетический эффект - различной степени выраженности, обычно, согласно различным шкалам оценки болевого синдрома, показатели средне-высокие или высокие.
- Угнетение дыхания - снижение частоты дыхательных движений вплоть до полной остановки дыхания. Так называемая опиоид-индуцированная дыхательная депрессия, связанная со снижением центральной реакции на СО2, приводит к гиповентиляции, повышению парциального давления углекислого газа в артериальной крови. В результате угнетение сознания вызывает асфиксию, снижается тонус дыхательных путей.
- Подавление аппетита, либидо.
- Снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления.
- Стойкое сужение зрачка.
- Тошнота и рвота - при высоких дозах, при отсутствии сознания, могут возникнуть аспирационные осложнения, связанные с обтурацией дыхательных путей рвотными массами и, как следствие, смертью.
- Эффект "двойного зрения" - при высоких дозах возникает неконтролируемая "фокусировка-расфокусировка" зрения из-за нарушения аккомодации.
- Эффект "Внутренней галлюцинации" - восприятие зрительных галлюцинаций, возникающих исключительно в воображаемой обстановке, которые обычно можно увидеть только с закрытыми глазами, подобно тем, что возникают во сне.
- Снижение активности базальных обменных процессов и температуры тела.
- Стимуляция выделения антидиуретического гормона, снижение выработки первичной мочи в почечной системе.
- Торможение секреторной активности желудочно-кишечного тракта.
- В высоких дозах нивелируется тошнота и акт рвоты за счет специфического раздражения хеморецепторов желудочно-кишечного тракта.
- Повышение тонуса мочевого пузыря, сфинктера Одди/Люткенса/Мирицци, сфинктеров прямой кишки и всех отделов толстой кишки. Повышение тонуса гладких мышц, повышение реактивности бронхов, усиление секреции слизистого компонента бронхов, усиление процессов выделения бронхиальных желез.
- Угнетение базальной секреции с уменьшением пассажа кишечного содержимого с увеличением всасывания жидкости, что обычно приводит к запорам или динамической тонкокишечной непроходимости/копростазу.
- Диспепсические расстройства, синдром функциональной диспепсии, сухость слизистых оболочек носоглотки, глаз. Увеличение теплоотдачи при сохранении теплопродукции.
Развитие легочной гипертензии вносит существенный вклад в развитие дыхательной недостаточности, что приводит к усугублению гипоксии, развитию сердечной аритмии (мерцательной аритмии), функциональной дыхательной недостаточности и повреждению легких. При длительном воздействии яда в некоторых случаях развивается гипостатическая или аспирационная пневмония. Помимо центральных механизмов развития острой дыхательной недостаточности, в процесс могут вовлекаться и легочные поражения в виде некардиогенного отека легких. Механизмов его патогенеза несколько: анафилактическая реакция, бронхоспазм, артериальная гипоксемия, повышение проницаемости капилляров и интерстициальный отек. Нельзя исключить наличие прямого токсического эффекта диацетилморфина и его воздействия на легочную ткань. Основными факторами риска развития опиоид-индуцированной дыхательной недостаточности являются: женский пол, наличие синдрома апноэ во сне, ожирение, хронические заболевания паренхимы почек, хронические заболевания паренхимы легких и бронхов, полиморфизм ферментов CYP450.
К другим формам поражения систем жизнеобеспечения при остром отравлении диацетилморфином относятся нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, клинически проявляющиеся развитием артериальной гипотензии. Остановка сердца, как правило, носит вторичный характер и возникает в результате прогрессирования гипоксии или вследствие гиперкалиемии.
Желудочно-кишечные эффекты связаны с влиянием диацетилморфина на μ- и σ-рецепторы. Происходит снижение перистальтики желудочно-кишечного тракта, ухудшение пищеварительного рефлюкса, снижение секреции желчи, панкреатической и кишечной секреции. Застой в желудке может продолжаться до 12 часов. Повышение тонуса сфинктера Одди приводит к повышению давления в желчевыводящих путях, вплоть до уровня давления в кишечнике. Наиболее характерными симптомами являются тошнота и рвота, которые могут привести к аспирационным осложнениям. У людей с хроническим употреблением наркотиков описаны запоры, иногда приводящие к непроходимости.
Чаще всего при острых тяжелых отравлениях опиатами гипоксия носит комплексный характер, характеризуясь нарушением практически всех звеньев транспорта кислорода. Так, наиболее частым и тяжелым проявлением острого отравления опиатами является развитие смешанной гипоксии, обусловленной гипоксической гипоксией вследствие нарушения дыхания, циркуляторной гипоксией в результате нарушения общего и регионарного кровообращения и микроциркуляции, гемической и вторичной тканевой гипоксией. В конечном итоге, гипоксия является ведущим фактором различных метаболических нарушений, проявляющихся на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.
Способы употребления и дозы.
К другим формам поражения систем жизнеобеспечения при остром отравлении диацетилморфином относятся нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, клинически проявляющиеся развитием артериальной гипотензии. Остановка сердца, как правило, носит вторичный характер и возникает в результате прогрессирования гипоксии или вследствие гиперкалиемии.
Желудочно-кишечные эффекты связаны с влиянием диацетилморфина на μ- и σ-рецепторы. Происходит снижение перистальтики желудочно-кишечного тракта, ухудшение пищеварительного рефлюкса, снижение секреции желчи, панкреатической и кишечной секреции. Застой в желудке может продолжаться до 12 часов. Повышение тонуса сфинктера Одди приводит к повышению давления в желчевыводящих путях, вплоть до уровня давления в кишечнике. Наиболее характерными симптомами являются тошнота и рвота, которые могут привести к аспирационным осложнениям. У людей с хроническим употреблением наркотиков описаны запоры, иногда приводящие к непроходимости.
Чаще всего при острых тяжелых отравлениях опиатами гипоксия носит комплексный характер, характеризуясь нарушением практически всех звеньев транспорта кислорода. Так, наиболее частым и тяжелым проявлением острого отравления опиатами является развитие смешанной гипоксии, обусловленной гипоксической гипоксией вследствие нарушения дыхания, циркуляторной гипоксией в результате нарушения общего и регионарного кровообращения и микроциркуляции, гемической и вторичной тканевой гипоксией. В конечном итоге, гипоксия является ведущим фактором различных метаболических нарушений, проявляющихся на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.
Способы употребления и дозы.
- Пероральный прием героина наименее популярен из-за недостаточного "кайфа", в отличие от внутривенного и интраназального способов, что является следствием метаболизма героина. Для перорального приема обычно используются желатиновые капсулы или "бомбы". Разовая низкая пероральная доза составляет 5 мг, средняя - 15 мг, высокая - 25 мг.
- При интраназальном введении происходит метаболизм "первого прохода", эффект наступает достаточно быстро, но продолжительность действия укорочена, по сравнению с пероральным приемом. Низкая доза героина при интраназальном применении - 0,09 - 0,12 мг/кг; средняя - 0,235 - 0,325 мг/кг; высокая - более 0,420 мг/кг. Проявление эффекта наступает через 60 секунд, продолжительность действия составляет 3-7 часов.
- Внутривенное введение рекомендуется только после тщательной очистки вещества и высокого качества героина (HQ). Низкая доза - 0,015 - 0,09 мг/кг. Средняя - 0,09 - 0,15 мг/кг; высокая - более 0,15 мг/кг. Проявление эффектов мгновенное, продолжительность действия - 4-5 часов.
- Курение героина - редкий способ употребления, он предполагает его испарение с последующим вдыханием образующихся паров, а не сжигание и вдыхание дыма. На сленге это называется "погоня за драконом". Дозы варьируются от 2 мг (считается низкой дозой) до 25 мг (считается высокой дозой). Эффект проявляется мгновенно из-за высокой скорости поглощения легкими, продолжительность действия - 3 часа.
- Другим редким способом введения является использование ректальных или вагинальных суппозиториев, для чего обычно используется шприц и другие абсорбирующие элементы (ватные диски, марлевые повязки, пропитанные раствором, и т.д.).
Особые указания, взаимодействие с другими психоактивными веществами.
Совместное употребление героина (а также других агонистов опиоидных рецепторов) с психостимуляторами в небольших дозах не вызывает критических состояний, если сначала были использованы опиаты. Однако с каждым последующим увеличением дозы возникает непропорционально большая ишемия миокарда из-за возникающего вазоспазма с рефлекторной брадикардией (которая, в свою очередь, является полной декомпенсацией работы сердца), что может привести к негативным сердечно-сосудистым событиям вплоть до нарушения атриовентрикулярной проводимости и острого коронарного синдрома.
Сочетание героина и алкоголя опасно. Так, оба вещества потенцируют негативные эффекты (преимущественно седативный, эметический, атаксический), что в итоге может привести к тяжелым последствиям, начиная от преходящих нарушений сознания (вплоть до комы), заканчивая летальным исходом вследствие обструкции дыхательных путей рвотой или остановки дыхания центрального генеза.
Наиболее опасными сочетаниями героина, помимо алкоголя, являются комбинации с ГОМК, ГБЛ, кетамином, трамадолом и МХЭ из-за усиления депрессивного воздействия на центральную нервную систему, а также повышения риска нарушения сердечной проводимости, перегрузки сердца давлением, гиперкапнии и респираторного дистресс-синдрома. Что касается бензодиазепинов и нейролептиков, то при их совместном употреблении с героином, помимо высокого риска нарушения сознания, существует опасность чрезмерного миотического эффекта, а также седативного и анальгетического действия. Также описано несколько случаев миоклонуса. При использовании героина с допой возможно снижение анальгетического эффекта. При использовании с кетамином возможно угнетающее действие героина на дыхательный центр и седация вплоть до комы или 3-й стадии, анестезия без стадии возбуждения. Кетопрофен и другие НПВС этой группы уменьшают угнетение дыхания, вызванное действием героина.
Ингибиторы МАО и производные фенотиазина вызывают негативные сердечно-сосудистые осложнения. Усиливается анальгетический и гипотензивный эффекты, повышается риск угнетения дыхания вплоть до полной остановки дыхания. Индукторы микросомального окисления при системном применении (в том числе барбитураты и карбамазепин) снижают анальгетический эффект героина, а также приводят к развитию перекрестной толерантности.
Антагонисты рецепторов NK1 в настоящее время представляют собой новое поколение противорвотных средств, которые можно использовать для лечения и профилактики тошноты и рвоты при употреблении героина вместо метоклопрамида. Комбинации противорвотных средств могут быть более эффективными, чем монотерапия. Для предотвращения рвоты предпочтительнее использовать комбинацию антагониста 5HT3-рецепторов и дексаметазона. При длительном употреблении героина развиваются следующие основные центральные осложнения: толерантность, нейротоксичность и опиоид-индуцированная гипералгезия. Специфическая клиническая картина включает гипералгезию, миоклонус, аллодинию и транзиторную или перманентную спутанность сознания и является показанием к профилактической фармакологической терапии.
Классическая картина передозировки опиатов (без учета тяжести и стадий).
1. Нарушенное сознание (любая стадия оглушения или комы).Совместное употребление героина (а также других агонистов опиоидных рецепторов) с психостимуляторами в небольших дозах не вызывает критических состояний, если сначала были использованы опиаты. Однако с каждым последующим увеличением дозы возникает непропорционально большая ишемия миокарда из-за возникающего вазоспазма с рефлекторной брадикардией (которая, в свою очередь, является полной декомпенсацией работы сердца), что может привести к негативным сердечно-сосудистым событиям вплоть до нарушения атриовентрикулярной проводимости и острого коронарного синдрома.
Сочетание героина и алкоголя опасно. Так, оба вещества потенцируют негативные эффекты (преимущественно седативный, эметический, атаксический), что в итоге может привести к тяжелым последствиям, начиная от преходящих нарушений сознания (вплоть до комы), заканчивая летальным исходом вследствие обструкции дыхательных путей рвотой или остановки дыхания центрального генеза.
Наиболее опасными сочетаниями героина, помимо алкоголя, являются комбинации с ГОМК, ГБЛ, кетамином, трамадолом и МХЭ из-за усиления депрессивного воздействия на центральную нервную систему, а также повышения риска нарушения сердечной проводимости, перегрузки сердца давлением, гиперкапнии и респираторного дистресс-синдрома. Что касается бензодиазепинов и нейролептиков, то при их совместном употреблении с героином, помимо высокого риска нарушения сознания, существует опасность чрезмерного миотического эффекта, а также седативного и анальгетического действия. Также описано несколько случаев миоклонуса. При использовании героина с допой возможно снижение анальгетического эффекта. При использовании с кетамином возможно угнетающее действие героина на дыхательный центр и седация вплоть до комы или 3-й стадии, анестезия без стадии возбуждения. Кетопрофен и другие НПВС этой группы уменьшают угнетение дыхания, вызванное действием героина.
Ингибиторы МАО и производные фенотиазина вызывают негативные сердечно-сосудистые осложнения. Усиливается анальгетический и гипотензивный эффекты, повышается риск угнетения дыхания вплоть до полной остановки дыхания. Индукторы микросомального окисления при системном применении (в том числе барбитураты и карбамазепин) снижают анальгетический эффект героина, а также приводят к развитию перекрестной толерантности.
Антагонисты рецепторов NK1 в настоящее время представляют собой новое поколение противорвотных средств, которые можно использовать для лечения и профилактики тошноты и рвоты при употреблении героина вместо метоклопрамида. Комбинации противорвотных средств могут быть более эффективными, чем монотерапия. Для предотвращения рвоты предпочтительнее использовать комбинацию антагониста 5HT3-рецепторов и дексаметазона. При длительном употреблении героина развиваются следующие основные центральные осложнения: толерантность, нейротоксичность и опиоид-индуцированная гипералгезия. Специфическая клиническая картина включает гипералгезию, миоклонус, аллодинию и транзиторную или перманентную спутанность сознания и является показанием к профилактической фармакологической терапии.
Классическая картина передозировки опиатов (без учета тяжести и стадий).
2. Чрезмерное сужение зрачков (стойкий миоз), снижение их реакции на свет, птоз, нистагм и недостаточность конвергенции.
3. Мышечная гипотония и снижение сухожильного рефлекса (иногда может быть гипертонус мышц).
4. Снижение или отсутствие болевой чувствительности.
5. Снижение частоты дыхательных движений до 12-10 в минуту или остановка дыхания.
Алгоритм оказания первой помощи при передозировке:
1. Если человек находится без сознания или у него нарушено сознание на любой стадии, вызовите парамедиков (911) или еще одного человека для оказания помощи.
2. Если человек не дышит, находится без сознания и у него отсутствует пульс, необходимо обязательно очистить ротовую полость от инородных тел (удалить вставные зубы, зубы, слизь, рвотные массы) и начать реанимационные мероприятия с непрямого массажа сердца и искусственного дыхания с соблюдением правил гигиены.
3. Если есть налоксон, введите 2 мг интраназально или 0,4 мг внутримышечно. Через две минуты следует повторить введение дозы 0,4 мг до появления эффекта. Если человек хоть как-то реагирует на раздражители - проведите интенсивную стимуляцию сознания и дыхания (вплоть до болевого раздражения). При этом необходимо следить за состоянием больного.
4. Выполните алгоритм действий до приезда скорой помощи.
Более подробная информация о передозировке опиатов и первой помощи будет в отдельной статье.
Last edited by a moderator:
