Provocări în accesarea celor mai bune practici în tratamentul dependenței
Povestea unuia dintre pacienții care beneficiază de tratament pentru dependența de substanțe de la Sarah Wakeman reflectă viziunea sa asupra procesului și obstacolele cu care se confruntă. Sub pseudonimul Sandy, el s-a confruntat pentru prima dată cu opioidele în liceu, pe baza unei rețete medicale, după o accidentare în sport.
"Am devenit dependent de ele și am devenit dependent de opioide încă din facultate, după ce am experimentat droguri cu colegul meu de cameră. Curând am devenit dependent de heroină " - spune Sandy.
Timp de mai mulți ani, viața lui a fost în declin: datorii, concedieri, neplata facturilor, arestări, vizite constante la dezintoxicare și participarea la un program în 12 pași.
Sandy s-a alăturat cabinetuluilui Wakeman acum câțiva ani. În prezent, el este stabil: ia buprenorfină, are un loc de muncă, un apartament și chiar un nou animal de companie. Dar a descris dificultățile și neîncrederea cu care s-a confruntat din partea celor din jur, inclusiv a celor care ar fi trebuit să îl ajute, cum ar fi medicii și psihiatrii. Chiar și acum, farmaciștii se tem uneori să îi reînnoiască rețeta debuprenorfină, așa că ascunde dozele de rezervă pentru a evita să rămână fără, iar acest lucru, a observat el, poate fi periculos pentru o persoană dependentă.
Stigmatul social complică și mai mult provocările cu care se confruntă Sandy întratamentul cu buprenorfină. Deși acest medicament este destinat terapiei pe termen lung, este administrat în doze mici care necesită reumplere la fiecare câteva zile sau săptămâni. Dacă ar fi mai puțin motivat, se îndoiește că ar putea reuși, sau dacă ar avea mai puține privilegii - la urma urmei, Sandy, un bărbat alb educat în vârstă de 30 de ani, a crescut într-o familie de profesioniști din domeniul medical.
Barierele din calea tratamentului, inclusiv cele logistice și ideologice, sunt parțial legate de cei care suferă de dependență și sunt la marginea societății. Dependența se alătură altor probleme sociale, cum ar fi lipsa unei locuințe, sărăcia, tulburările de sănătate mintală, traumele netratate și epidemia de singurătate care se desfășoară în întreaga țară.
În 2020, numărul supradozelor de opioide a crescut semnificativ din cauza pandemiei COVID-19, în parte din cauza izolării oamenilor unii de alții și de tratament. Rasismul joacă, de asemenea, un rol semnificativ în limitarea accesului la tratament, ca și încarcerarea în masă. În special în zonele rurale din Statele Unite, nu există suficienți specialiști în tratamentul drogurilor, ceea ce face caîngrijirea primară de bază să fieinaccesibilă pentru toți pacienții.
Până de curând, aproximativ 60% dintre persoanele care locuiau în zonele rurale trăiau în locuri unde nu existau medici autorizați să prescrie buprenorfină. Totuși, situația s-a schimbat anul trecut, după ce a fost abrogată o lege care impunea o autorizație specială pentru eliberarea medicamentului. În Madison, Wisconsin, unde Dr. Elizabeth Afshar lucrează cu dependenții, mulți pacienți parcurg zilnic distanțe mari doar pentru a obține o programare care durează doar 30 de minute. Salisbury-Afshar notează că oamenii sunt forțați să petreacă o zi întreagă călătorind până la clinică din cauza lipsei altor opțiuni.
Dr. Afshar spune că, în zonele rurale, mulți medici de îngrijire primară care ar putea fi prima linie de îngrijire pentru dependenți sunt prea copleșiți pentru a face acest lucru. Ea remarcă faptul că nu există suficienți profesioniști calificați în domeniu pentru a oferi tuturor tratamentul de care au nevoie. Acest lucru duce la o situație în care mulți oameni nu au acces la medicamentele de care au nevoie sau nu pot continua tratamentul.
Dr. Joudry din Pittsburgh spune că sistemul de sănătate din SUA nu este pregătit să ajute dependenții de droguri și alte grupuri vulnerabile. Accentul pus pe inovația tehnologică distrage uneori atenția de la problemele sociologice și economice cauzate de epidemia de droguri. Este important să ne amintim că tratamentul în sine, cum ar fi terapia asistată medical, nu rezolvă întotdeauna toate problemele asociate cu dependența. Succesul unui astfel de tratament depinde de o gamă largă de factori sociali și economici care pot afecta pacientul.
Dr. Afshar spune că, în zonele rurale, mulți medici de îngrijire primară care ar putea fi prima linie de îngrijire pentru dependenți sunt prea copleșiți pentru a face acest lucru. Ea remarcă faptul că nu există suficienți profesioniști calificați în domeniu pentru a oferi tuturor tratamentul de care au nevoie. Acest lucru duce la o situație în care mulți oameni nu au acces la medicamentele de care au nevoie sau nu pot continua tratamentul.
Dr. Joudry din Pittsburgh spune că sistemul de sănătate din SUA nu este pregătit să ajute dependenții de droguri și alte grupuri vulnerabile. Accentul pus pe inovația tehnologică distrage uneori atenția de la problemele sociologice și economice cauzate de epidemia de droguri. Este important să ne amintim că tratamentul în sine, cum ar fi terapia asistată medical, nu rezolvă întotdeauna toate problemele asociate cu dependența. Succesul unui astfel de tratament depinde de o gamă largă de factori sociali și economici care pot afecta pacientul.
Cum putem face diferența?
Această experiență demonstrează necesitatea științifică de a crea noi tratamente pentru a reduce decesele prin supradoză. Cercetările au identificat mai multe abordări promițătoare, inclusiv intervențiile de reducere a riscurilor, care încep deja să fie utilizate pe scară largă. Înciuda controversei îndelungate în jurul ideii că reducerea riscurilor poate contribui la abuzul de droguri, această abordare a câștigat acceptul furnizorilor de servicii și al factorilor dedecizie.
Decenii de cercetare în SUA, precum și în țări precum Canada și Ucraina, arată că aceasta salvează vieți și economisește bani.
Înciuda progreselor lente și inegale, o inițiativă la nivel național de a aduce programe de asistență medicală materială (MAT) în închisori și închisori - stimulată în parte de litigiile ACLU în mai multe state - capătă amploare.
Această experiență demonstrează necesitatea științifică de a crea noi tratamente pentru a reduce decesele prin supradoză. Cercetările au identificat mai multe abordări promițătoare, inclusiv intervențiile de reducere a riscurilor, care încep deja să fie utilizate pe scară largă. Înciuda controversei îndelungate în jurul ideii că reducerea riscurilor poate contribui la abuzul de droguri, această abordare a câștigat acceptul furnizorilor de servicii și al factorilor dedecizie.
Decenii de cercetare în SUA, precum și în țări precum Canada și Ucraina, arată că aceasta salvează vieți și economisește bani.
Înciuda progreselor lente și inegale, o inițiativă la nivel național de a aduce programe de asistență medicală materială (MAT) în închisori și închisori - stimulată în parte de litigiile ACLU în mai multe state - capătă amploare.
Acest lucru devine urgent având în vedere că decesele cauzate desupradoze de droguri sau alcool au crescut cu peste 600% în închisorile de stat din 2001 până în 2018, potrivit Biroului de Statistică a Justiției, care a constatat că în 2009 (cel mai recent an cu date naționale), rata a fost de aproape 2%. O treime dintre deținuți suferă de tulburări legate de consumul de substanțe. Un studiu realizat în 2015 în Carolina de Nord a constatat că persoanele recent eliberate din închisoare prezentau un risc de supradoză de 40 de ori mai mare decât rezidenții din alte state.
În 2014, Massachusetts General Hospital din Boston, unde lucrează Wakeman, a deschis una dintre primele "clinici punte" din țară, cu scopul de a reduce decalajul dintre internarea unui pacient din departamentul de urgență (de exemplu, după o supradoză) și tratamentul pe termen lung. Wakeman a menționat că perioada de tratament a dependenței este o perioadă crucială în care riscul de recidivă sau supradoză este ridicat.
Pacienții pot vizita clinica punte fără programare - în aceeași zi după externarea din camera de urgență sau direct de pe stradă - și pot începe tratamentul cu buprenorfină. De asemenea, pot primi consiliere psihiatrică, participarea la un program de recuperare și îngrijire medicală și pot utiliza reducerea riscurilor dacă încă consumă droguri. Wakeman a menționat că cei care doresc pot sta, bea o ceașcă de cafea și se pot relaxa aici, dacă au nevoie de un loc unde să fie în siguranță.
În 2014, Massachusetts General Hospital din Boston, unde lucrează Wakeman, a deschis una dintre primele "clinici punte" din țară, cu scopul de a reduce decalajul dintre internarea unui pacient din departamentul de urgență (de exemplu, după o supradoză) și tratamentul pe termen lung. Wakeman a menționat că perioada de tratament a dependenței este o perioadă crucială în care riscul de recidivă sau supradoză este ridicat.
Pacienții pot vizita clinica punte fără programare - în aceeași zi după externarea din camera de urgență sau direct de pe stradă - și pot începe tratamentul cu buprenorfină. De asemenea, pot primi consiliere psihiatrică, participarea la un program de recuperare și îngrijire medicală și pot utiliza reducerea riscurilor dacă încă consumă droguri. Wakeman a menționat că cei care doresc pot sta, bea o ceașcă de cafea și se pot relaxa aici, dacă au nevoie de un loc unde să fie în siguranță.
Clinicile Bridge se deschid în alte locații, inclusiv câteva zeci numai în California, iar primele date arată că acestea au condus la indicatori promițători ai tratamentului MAT și au legat pacienții de tratamentul pe termen lung al dependenței. Aceste efecte se pot extinde la alte părți ale spitalului.
Un studiu realizat de cercetători din Syracuse, New York, a constatat că vizitele la camera de urgență au scăzut cu 42% în cele șase luni de la deschiderea clinicii punte. Studiile arată, de asemenea, că clinicile-punte ajută la umplerea unui gol în îngrijirea pacienților cu cazuri "complexe din punct de vedere clinic": pacienți cu abuz de substanțe concomitent, boli mintale grave, persoane fără adăpost și infecții precum HIV sau hepatită.
În cazurile în care medicii de îngrijire primară sunt limitați, asistentele medicale pot fi esențiale pentru asigurarea accesului la îngrijire.
Începând din 2016, reglementările federale permit asistenților medicali și asistenților medicali să prescrie buprenorfină, însă acest medicament nu este încă disponibil în unele state, inclusiv în cele grav afectate de criza supradozelor, din cauza restricțiilor de reglementare.
Un studiu realizat de cercetători din Syracuse, New York, a constatat că vizitele la camera de urgență au scăzut cu 42% în cele șase luni de la deschiderea clinicii punte. Studiile arată, de asemenea, că clinicile-punte ajută la umplerea unui gol în îngrijirea pacienților cu cazuri "complexe din punct de vedere clinic": pacienți cu abuz de substanțe concomitent, boli mintale grave, persoane fără adăpost și infecții precum HIV sau hepatită.
În cazurile în care medicii de îngrijire primară sunt limitați, asistentele medicale pot fi esențiale pentru asigurarea accesului la îngrijire.
Începând din 2016, reglementările federale permit asistenților medicali și asistenților medicali să prescrie buprenorfină, însă acest medicament nu este încă disponibil în unele state, inclusiv în cele grav afectate de criza supradozelor, din cauza restricțiilor de reglementare.
De exemplu, statul Tennessee interzice strict asistentelor medicale și cadrelor medicale să prescrie buprenorfină, ceea ce înseamnă că acestea nu își pot utiliza pe deplin educația și calificările. Matthew, asistent medicalpsihiatru și profesor clinician la Universitatea din California, San Francisco, care conduce aspectele medicale ale gestionării consumului de substanțe la UCSF Health, remarcă faptul că asistenții medicali cu practică avansată, în special în domeniul sănătății mintale, au educația și experiența necesare pentru a trata în mod eficient tulburările legate de consumul de substanțe.
Odată cu introducerea autorității de prescriere pentru asistenții medicali și furnizorii federali de asistență medicală, asistenții medicali și furnizorii de asistență medicală au depus mai multe cereri de autorizare decât medicii, ceea ce reflectă pregătirea și dorința acestora de a-și asuma un rol mai activ în furnizarea îngrijirilor.
Extinderea îngrijirii cu metadonă în mediile obișnuite de asistență medicală, la fel ca în alte țări, ar fi un pas important în asigurarea accesibilității. La începutul pandemiei Covid, clinicile de metadonă și-au relaxat regulile, permițând mai multe doze de luat acasă și permițând membrilor familiei să ridice medicamentele pentru pacienții aflați în carantină, ceea ce arată posibile schimbări pentru viitor.
Odată cu introducerea autorității de prescriere pentru asistenții medicali și furnizorii federali de asistență medicală, asistenții medicali și furnizorii de asistență medicală au depus mai multe cereri de autorizare decât medicii, ceea ce reflectă pregătirea și dorința acestora de a-și asuma un rol mai activ în furnizarea îngrijirilor.
Extinderea îngrijirii cu metadonă în mediile obișnuite de asistență medicală, la fel ca în alte țări, ar fi un pas important în asigurarea accesibilității. La începutul pandemiei Covid, clinicile de metadonă și-au relaxat regulile, permițând mai multe doze de luat acasă și permițând membrilor familiei să ridice medicamentele pentru pacienții aflați în carantină, ceea ce arată posibile schimbări pentru viitor.
Proiectul de lege MOTA (Modernizing Opioid Treatment Access) ,analizat de Congres, ar permite medicilor psihiatri și de medicină a dependenței să prescrie metadonă. Studiile demonstrează că pacienții își reduc riscul de supradoză sau abuz dacă pot lua mai mult medicament cu ei.
Opiniile cu privire la MOTA variază în rândul specialiștilor în dependență: unii consideră că proiectul de lege merge prea departe prin creșterea riscului de supradoză, în timp ce alții cred că nu extinde accesul suficient. Rachel Simon, medic la clinica de metadonă de la Spitalul Bellevue din New York, consideră că MOTA este un prim pas important către reducerea barierelor din calea tratamentului. "Metadona este un medicament eficient. Timpul pentru schimbare este acum " - spune ea.
Ce-ar fi dacă am scoate tratamentul din centrele medicale sterile?
Pentru unii pacienți, ar putea fi utilă separarea tratamentului antidrog de mediile oficiale de îngrijire medicală. Contextul contează, iar un tratament mai autentic din punct de vedere cultural poate avea succes acolo unde alte abordări eșuează.
Opiniile cu privire la MOTA variază în rândul specialiștilor în dependență: unii consideră că proiectul de lege merge prea departe prin creșterea riscului de supradoză, în timp ce alții cred că nu extinde accesul suficient. Rachel Simon, medic la clinica de metadonă de la Spitalul Bellevue din New York, consideră că MOTA este un prim pas important către reducerea barierelor din calea tratamentului. "Metadona este un medicament eficient. Timpul pentru schimbare este acum " - spune ea.
Ce-ar fi dacă am scoate tratamentul din centrele medicale sterile?
Pentru unii pacienți, ar putea fi utilă separarea tratamentului antidrog de mediile oficiale de îngrijire medicală. Contextul contează, iar un tratament mai autentic din punct de vedere cultural poate avea succes acolo unde alte abordări eșuează.
https://portal.ct.gov/DMHAS/Newsworthy/News-Items/The-Imani-Breakthrough-Project
Proiectul Imani Breakthrough, cu sediul în Connecticut, lansat în 2017, oferă tratament pentru dependență în bisericile de culoare și latino, ca modalitate de a aborda disparitățile rasiale în tratament. Programul, dezvoltat de Ayana Jordan și Chirell Bellamy, psihiatri specializați în dependență de la Yale ("Imani" înseamnă "fait" în swahili), constă în sesiuni săptămânale de sprijin reciproc și recuperare, precum și coaching individual și terapie cognitiv-comportamentală, organizate în biserici.
Proiectul s-a născut, de fapt, dintr-o nevoie stringentă - într-o perioadă în care decesele prin supradoză ale negrilor și latino-americanilor erau în creștere, dar mass-media se concentra în principal pe victimele albe din mediul rural ale epidemiei.
Atât timp cât acest program a fost dezvoltat, mesajul copleșitor a fost că oamenii nu doreau să caute ajutor tradițional. Ei nu se simțeau în siguranță. Negrii americani, în special, au adesea neîncredere însistemul medical - și există un motiv istoric bun pentru asta.
Pentru mulți pacienți, spiritualitatea este importantă pentru recuperare, astfel încât biserica în sine reprezintă o formă de intervenție: un spațiu sacru și familiar în care oamenii din comunitate se simt cunoscuți.
Programul a fost inițial localizat în opt biserici din Connecticut, dar s-a extins recent înRhode Island și New Orleans, cu planuri de deschidere în Boston și New York City .
Proiectul s-a născut, de fapt, dintr-o nevoie stringentă - într-o perioadă în care decesele prin supradoză ale negrilor și latino-americanilor erau în creștere, dar mass-media se concentra în principal pe victimele albe din mediul rural ale epidemiei.
Atât timp cât acest program a fost dezvoltat, mesajul copleșitor a fost că oamenii nu doreau să caute ajutor tradițional. Ei nu se simțeau în siguranță. Negrii americani, în special, au adesea neîncredere însistemul medical - și există un motiv istoric bun pentru asta.
Pentru mulți pacienți, spiritualitatea este importantă pentru recuperare, astfel încât biserica în sine reprezintă o formă de intervenție: un spațiu sacru și familiar în care oamenii din comunitate se simt cunoscuți.
Programul a fost inițial localizat în opt biserici din Connecticut, dar s-a extins recent înRhode Island și New Orleans, cu planuri de deschidere în Boston și New York City .
O nouă versiune a programului Imani a fost lansată în 2021 ca un proiect de cinci ani finanțat de NIH, în care participanții se pot consulta cu psihiatrii de culoare sau latino prin telemedicină pentru a începe MAT la biserica lor. Scopul final este de a implementa modelul Imani la nivel național.
Conform unui studiu privind primii trei ani ai Imani, un procent uimitor de 42% dintre participanți au rămas în program după 12 săptămâni.
Nu există o comparație perfectă cu tratamentul din mediile medicale standard, dar o analiză a datelor privind tratamentul antidrog din 2016 a arătat că 20% dintre pacienții de culoare și 15% dintre pacienții hispanici și-au încheiat programele, comparativ cu 60% dintre pacienții albi. De asemenea, participanții și-au îmbunătățit scorurile la testele de evaluare a sănătății și cetățeniei comunitare.
Creatorii proiectului au observat rezultate excelente în ceea ce privește încetarea completă sau reducerea consumului de substanțe.
Fondatorii proiectului susțin că este pentru prima dată când au văzut un mediu în care suveranitatea negrilor sau latino-americanilor este cu adevărat clară. Într-o țară în care dubla identitate a unei persoane de culoare cu dependență înseamnă că "ești complet aruncat", acest proiect are un loc în care membrii bisericii sunt acolo pentru oamenii care arată ca tine, te întâmpină și integrează îngrijirea medicală.
Fondatorii proiectului susțin că este pentru prima dată când au văzut un mediu în care suveranitatea negrilor sau latino-americanilor este cu adevărat clară. Într-o țară în care dubla identitate a unei persoane de culoare cu dependență înseamnă că "ești complet aruncat", acest proiect are un loc în care membrii bisericii sunt acolo pentru oamenii care arată ca tine, te întâmpină și integrează îngrijirea medicală.
