Heroin - je polosyntetický agonista opioidních receptorů. Další názvy: acetylmorfin; 3,6-diacetylmorfin; H, dope, smack, junk, brown, boy.
Fyzikální a chemické vlastnosti.
2. Nadměrné zúžení zornic (přetrvávající mióza), snížení jejich reakce na světlo, ptóza, nystagmus a konvergentní insuficience.
3. Svalová hypotenze a snížení šlachového reflexu (někdy může být přítomen svalový hypertonus).
4. Snížení nebo absence citlivosti na bolest.
5. Snížení frekvence dechových pohybů na 12-10 za minutu nebo zástava dýchání.
Algoritmus první pomoci při předávkování:
1. Pokud je osoba v bezvědomí nebo má poruchu vědomí jakéhokoli stupně, zavolejte záchranáře (911) nebo ještě jednu osobu na pomoc.
2. Pokud osoba nedýchá, je v bezvědomí a nemá puls, je nutné vyčistit ústní dutinu od cizích těles (odstranit umělé zuby, zuby, hleny, zvratky) a zahájit resuscitační opatření s nepřímou masáží srdce a umělým dýcháním v souladu s hygienickými pravidly.
3. Pokud je k dispozici naloxon, aplikujte 2 mg intranazálně nebo 0,4 mg intramuskulárně. Po dvou minutách byste měli podání dávky 0,4 mg opakovat, dokud se nedostaví účinek. Pokud osoba jakkoli reaguje na podněty - proveďte intenzivní stimulaci vědomí a dýchání (až do podráždění bolesti). Současně je třeba sledovat stav postiženého.
4. Algoritmus provádějte před příjezdem zdravotníků.
Podrobnější informace o předávkování opiáty a první pomoci budou v samostatném článku.
Fyzikální a chemické vlastnosti.
Molekula diacetylmorfinu obsahuje polycyklické jádro, které se skládá ze tří benzenových kruhů spojených do tvaru "cikcak" - fenantrenového kruhu. K němu je připojen čtvrtý kruh obsahující dusík, který se nazývá morfinan. Heroin má stejně jako ostatní morfinany mezi dvěma svými kruhy esterový můstek, který spojuje R4 a R5 prostřednictvím kyslíkové skupiny. Heroin má dvě (CH3COO-) acetátové skupiny, připojené k R3 a R6, a methylovou skupinu, připojenou k atomu dusíku na R17. Na stejném kruhu je dvojná vazba.
Podle fyzikálních vlastností je heroin obvykle pevná krystalická nebo pevná práškovitá látka, zatímco čistý heroin je bílý krystalický prášek. Nezpracovaný produkt je hořký, šedohnědý prášek ve formě malých krystalků s nepříjemným zápachem. Acetylace spojená se záměnou hydrofilních hydroxylových skupin za hydrofobnější acetylové skupiny způsobuje, že heroin je méně rozpustný ve vodě než morfin, ale je dobře rozpustný v lipofilních rozpouštědlech. Teplota tání této látky je přibližně 170 stupňů Celsia. Nejběžnější přísadou heroinu je noskapin. V "čisté" látce počet nečistot obvykle nepřesahuje 0,5 % a nejčastěji obsahuje acetylkodein a 6-acetylmorfin.
Hnědý heroin neboli "základní" heroin je výsledkem prvního stupně čištění diacetylmorfinu. Hoří při nižší teplotě, má nepříjemný zápach a nejčastěji se užívá kouřením (inhalační způsob užívání).
Bílý heroin neboli "hydrochlorid diamorfinu" je výsledkem čištění esterem, kyselinou chlorovodíkovou atd. obvykle se rozpouští ve vodě a injekčně se aplikuje; má vysoký bod tání.
Černý heroin ve formě černé pryskyřice (černý dehet, mexický hnědý, bahno) je tmavá, lepkavá viskózní látka, pocházející z Mexika. Je výsledkem neúplné acetylace morfinu. Tato forma se nedoporučuje k nitrožilnímu užívání kvůli vysokým rizikům.
"Kontinentální" druhy heroinu jsou klasifikovány podle následujícího principu. Látka z jihozápadní Asie: barva prášku je proměnlivá od béžové (často) po tmavě hnědou; prášek obsahuje malé inkluze měkkých agregátů, které se při lehkém stlačení rozpadají, a má charakteristický opiový zápach. Heroin ze Středního východu: jemný prášek s velmi malým množstvím "béžových" agregátů, obvykle obsahuje přísady jako prokain, acetylkodein, papaverin, kofein. Heroin jihovýchodní Asie: skládá se převážně z pevných granulí o průměru 1-5 mm, které se při stlačení nedrolí, a malého množství prášku. Barva granulí je obvykle šedá, ale existuje také heroin s tmavě hnědými a méně často s růžovými nebo červenými (Penang Pink) granulemi.
Farmakokinetika.
Hlavní účinky diacetylmorfinu jsou určeny jeho agonistickými metabolity: 6 monoacetylmorfinem(6-MAM), morfinem (MOR) a morfin6glukuronidem (M6G). Rychlost a mechanismy účinku diacetylmorfinu závisí na způsobech jeho podání, takže při perorálním podání heroin prochází poměrně rychlou biotransformací deacetylací a je detekován 3-5 minut po podání, zatímco při intravenózním užití diacetylmorfin neprochází prvním stupněm (acetylové skupiny jej činí lipofilnějším než morfin) a okamžitě vstupuje do mozku přes hematoencefalickou bariéru. V mozku je diacetylmorfin deacetylován na neaktivní 3-monoacetylmorfin a aktivní 6-monoacetylmorfin (6 MA) a poté na morfin. Morfin i 6-monoacetylmorfin jsou opioidní agonisté, kteří se vážou na receptory umístěné téměř ve všech částech mozku a jsou přítomni také v míše a ve střevech. Vzniklý metabolit morfin-3-glukuronid nepůsobí na opioidní receptory, ale při dlouhodobém zneužívání může mít neurotoxický účinek. V mozku se mění především na 6-monoacetylmorfin a morfin (a v malé míře na morfin-6-glukuronid a morfin-3-glukuronid). Po vstupu do mozku je různě deacetylován na neaktivní 3-monoacetylmorfin a aktivní 6-monoacetylmorfin (6-MAM) a na morfin, který se váže na m-opioidní receptory. To vede k euforickým, analgetickým a anxiolytickým účinkům. Heroin sám o sobě vykazuje relativně nízkou afinitu k μ-receptoru. Analgetický účinek je důsledkem aktivace μ-receptorů. Receptor spřažený s G-proteinem nepřímo hyperpolarizuje neuron, snižuje uvolňování nociceptivních neurotransmiterů a následně způsobuje analgezii a zvýšenou toleranci bolesti.
Vzhledem k nižší polaritě a vysoké rozpustnosti v lipidech a membránách je akt absorpce a překonání hematoencefalické bariéry mnohem rychlejší než u morfinu. Při intravenózním podání dochází po kritickém zvýšení koncentrace diacetylmorfinu v krvi k výraznému poklesu a po 45 minutách je možné, aby droga nebyla detekována. Pokles koncentrace diacetylmorfinu v plazmě má dvoufázovou dynamiku: počáteční fázi ultrarychlé distribuce a poté fázi rychlé eliminace. Za 24 hodin po injekci se přibližně 80 % diacetylmorfinu vylučuje močí ve formě morfin-3-glukuronidu, morfinu a 6-monoacetylmorfinu. Asi 3 % se vylučují žlučí. Poločas rozpadu heroinu je asi 3 minuty, 6-MAM asi 38 minut, konjugovaných metabolitů 7,9-8,2 hodiny. Po intravenózním podání je maximální koncentrace v plazmě dosaženo po 1-2 minutách a po 10 minutách začíná rychle klesat v důsledku rychlého metabolismu a ukládání ve tkáních. Rozmezí koncentrace 6-MAM v moči po intramuskulární injekci 3-6 mg heroinu je 42-236 ng/ml. Toxické a letální dávky závisí na individuální toleranci morfinu. Absolutní letální dávka je 20 mg diacetylmorfinu. Jsou známy případy úmrtí po užití 10 mg. Plazmatická koncentrace morfinu po letální intoxikaci se pohybovala od 0,01 do 0,09 mg/l. V experimentálních studiích byly zjištěny letální dávky diacetylmorfinu u myší: LD50 subkutánně - 261,6 mg/kg, LD50 intravenózně-21,8 mg/kg. Při pokusech na psech: Délka trvání účinků: 1,5 kg: LD50 subkutánně - 25 mg/kg, na prasatech LD50 subkutánně - 400 mg/kg, na kočkách LD50 perorálně - 20 mg/kg, na králících LDmin subkutánně - 150 mg/kg, LDmin intravenózně - 9 mg/kg. U lidí je LD50 podle různých zdrojů 18-25 mg/kg. Po jednorázovém užití lze heroin a jeho metabolity detekovat v moči po dobu 72 hodin, při dlouhodobém užívání až 10 dní. V plazmě je heroin detekován po dobu 48 hodin bez ohledu na délku užívání.
Farmakodynamika.
Je obecně známo, že účinek (terapeutický a toxický) opioidních omamných látek se realizuje za účasti tří dobře prozkoumaných "klasických" typů opioidních receptorů. Každý z nich se skládá ze sedmi segmentů s aminoskupinami a karboxylovými skupinami.
Opioidní receptory patří do rodiny receptorů spojených s G proteinem. Aktivace opioidních receptorů vede k aktivaci Gi proteinu. Aktivace opioidních receptorů inhibuje adenylátcyklázu, v důsledku čehož klesá množství buněčného cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP). Elektrofyziologicky jsou blokovány Ca2+ kanály závislé na potenciálu a aktivují se K+ kanály s vnitřní rektifikací. V důsledku toho se při aktivaci opioidních receptorů snižuje excitabilita neuronů. Kromě toho opioidy přispívají ke zvýšení koncentrace kyseliny arachidonové mechanismem proteinkinázy, což vede k aktivaci volných radikálových procesů v buňce. Z toxikodynamického hlediska je účinek diacetylmorfinu podobný účinku morfinu a je způsoben příjmem toxické látky, dávkou a tolerancí pacienta.
Může také dojít ke změnám excitability neuronů, které stimulují presynaptické uvolňování kyseliny gama-aminomáselné (GABA). Ačkoli je GABA inhibičním mediátorem, konečný účinek závisí na stavu postsynaptických neuronů a na tom, o kterou část nervového systému se jedná. Receptory kappa-ketocyklazocinového typu (korelátory, OR2receptory) - nacházejí se především v míše, antinoceptivních centrech mozku a substantia nigra. Při jejich stimulaci vzniká analgezie na úrovni míchy, mióza, polyurie. Na rozdíl od stimulace μ-receptorů nezpůsobují κ-receptory respirační depresi a zácpu.
Morfin i 6-MAM jsou opioidní agonisté, kteří se vážou na receptory mozku, míchy a střev všech savců. M-opioidní receptor váže také endogenní opioidní peptidy, jako je beta-endorfin, lissencefalin a methencefalon. Opakované užívání heroinu vede k řadě fyziologických změn, včetně zvýšení produkce m-opioidních receptorů. Tyto fyziologické změny vedou k toleranci a závislosti. Přerušení užívání heroinu tak vede k nepříjemným příznakům, včetně bolesti, úzkosti, svalových křečí a nespavosti - "opiátový abstinenční syndrom". V závislosti na způsobu užívání se projevuje 4-24 hodin po poslední dávce heroinu. Morfin se také váže na δ a κ-opioidní receptory. Existují také důkazy, že 6-MAM se váže na podtyp μ-opioidních receptorů, které jsou aktivovány také metabolitem morfinu morfin-6β-glukuronidem, nikoli však samotným morfinem. Třetím podtypem třetího typu opioidů je receptor mu-3, který může být společný i pro další monoestery morfinu se šesti polohami.
Klinický obraz intoxikace opiáty a nežádoucí účinky.
Podle fyzikálních vlastností je heroin obvykle pevná krystalická nebo pevná práškovitá látka, zatímco čistý heroin je bílý krystalický prášek. Nezpracovaný produkt je hořký, šedohnědý prášek ve formě malých krystalků s nepříjemným zápachem. Acetylace spojená se záměnou hydrofilních hydroxylových skupin za hydrofobnější acetylové skupiny způsobuje, že heroin je méně rozpustný ve vodě než morfin, ale je dobře rozpustný v lipofilních rozpouštědlech. Teplota tání této látky je přibližně 170 stupňů Celsia. Nejběžnější přísadou heroinu je noskapin. V "čisté" látce počet nečistot obvykle nepřesahuje 0,5 % a nejčastěji obsahuje acetylkodein a 6-acetylmorfin.
Hnědý heroin neboli "základní" heroin je výsledkem prvního stupně čištění diacetylmorfinu. Hoří při nižší teplotě, má nepříjemný zápach a nejčastěji se užívá kouřením (inhalační způsob užívání).
Bílý heroin neboli "hydrochlorid diamorfinu" je výsledkem čištění esterem, kyselinou chlorovodíkovou atd. obvykle se rozpouští ve vodě a injekčně se aplikuje; má vysoký bod tání.
Černý heroin ve formě černé pryskyřice (černý dehet, mexický hnědý, bahno) je tmavá, lepkavá viskózní látka, pocházející z Mexika. Je výsledkem neúplné acetylace morfinu. Tato forma se nedoporučuje k nitrožilnímu užívání kvůli vysokým rizikům.
"Kontinentální" druhy heroinu jsou klasifikovány podle následujícího principu. Látka z jihozápadní Asie: barva prášku je proměnlivá od béžové (často) po tmavě hnědou; prášek obsahuje malé inkluze měkkých agregátů, které se při lehkém stlačení rozpadají, a má charakteristický opiový zápach. Heroin ze Středního východu: jemný prášek s velmi malým množstvím "béžových" agregátů, obvykle obsahuje přísady jako prokain, acetylkodein, papaverin, kofein. Heroin jihovýchodní Asie: skládá se převážně z pevných granulí o průměru 1-5 mm, které se při stlačení nedrolí, a malého množství prášku. Barva granulí je obvykle šedá, ale existuje také heroin s tmavě hnědými a méně často s růžovými nebo červenými (Penang Pink) granulemi.
Farmakokinetika.
Hlavní účinky diacetylmorfinu jsou určeny jeho agonistickými metabolity: 6 monoacetylmorfinem(6-MAM), morfinem (MOR) a morfin6glukuronidem (M6G). Rychlost a mechanismy účinku diacetylmorfinu závisí na způsobech jeho podání, takže při perorálním podání heroin prochází poměrně rychlou biotransformací deacetylací a je detekován 3-5 minut po podání, zatímco při intravenózním užití diacetylmorfin neprochází prvním stupněm (acetylové skupiny jej činí lipofilnějším než morfin) a okamžitě vstupuje do mozku přes hematoencefalickou bariéru. V mozku je diacetylmorfin deacetylován na neaktivní 3-monoacetylmorfin a aktivní 6-monoacetylmorfin (6 MA) a poté na morfin. Morfin i 6-monoacetylmorfin jsou opioidní agonisté, kteří se vážou na receptory umístěné téměř ve všech částech mozku a jsou přítomni také v míše a ve střevech. Vzniklý metabolit morfin-3-glukuronid nepůsobí na opioidní receptory, ale při dlouhodobém zneužívání může mít neurotoxický účinek. V mozku se mění především na 6-monoacetylmorfin a morfin (a v malé míře na morfin-6-glukuronid a morfin-3-glukuronid). Po vstupu do mozku je různě deacetylován na neaktivní 3-monoacetylmorfin a aktivní 6-monoacetylmorfin (6-MAM) a na morfin, který se váže na m-opioidní receptory. To vede k euforickým, analgetickým a anxiolytickým účinkům. Heroin sám o sobě vykazuje relativně nízkou afinitu k μ-receptoru. Analgetický účinek je důsledkem aktivace μ-receptorů. Receptor spřažený s G-proteinem nepřímo hyperpolarizuje neuron, snižuje uvolňování nociceptivních neurotransmiterů a následně způsobuje analgezii a zvýšenou toleranci bolesti.
Vzhledem k nižší polaritě a vysoké rozpustnosti v lipidech a membránách je akt absorpce a překonání hematoencefalické bariéry mnohem rychlejší než u morfinu. Při intravenózním podání dochází po kritickém zvýšení koncentrace diacetylmorfinu v krvi k výraznému poklesu a po 45 minutách je možné, aby droga nebyla detekována. Pokles koncentrace diacetylmorfinu v plazmě má dvoufázovou dynamiku: počáteční fázi ultrarychlé distribuce a poté fázi rychlé eliminace. Za 24 hodin po injekci se přibližně 80 % diacetylmorfinu vylučuje močí ve formě morfin-3-glukuronidu, morfinu a 6-monoacetylmorfinu. Asi 3 % se vylučují žlučí. Poločas rozpadu heroinu je asi 3 minuty, 6-MAM asi 38 minut, konjugovaných metabolitů 7,9-8,2 hodiny. Po intravenózním podání je maximální koncentrace v plazmě dosaženo po 1-2 minutách a po 10 minutách začíná rychle klesat v důsledku rychlého metabolismu a ukládání ve tkáních. Rozmezí koncentrace 6-MAM v moči po intramuskulární injekci 3-6 mg heroinu je 42-236 ng/ml. Toxické a letální dávky závisí na individuální toleranci morfinu. Absolutní letální dávka je 20 mg diacetylmorfinu. Jsou známy případy úmrtí po užití 10 mg. Plazmatická koncentrace morfinu po letální intoxikaci se pohybovala od 0,01 do 0,09 mg/l. V experimentálních studiích byly zjištěny letální dávky diacetylmorfinu u myší: LD50 subkutánně - 261,6 mg/kg, LD50 intravenózně-21,8 mg/kg. Při pokusech na psech: Délka trvání účinků: 1,5 kg: LD50 subkutánně - 25 mg/kg, na prasatech LD50 subkutánně - 400 mg/kg, na kočkách LD50 perorálně - 20 mg/kg, na králících LDmin subkutánně - 150 mg/kg, LDmin intravenózně - 9 mg/kg. U lidí je LD50 podle různých zdrojů 18-25 mg/kg. Po jednorázovém užití lze heroin a jeho metabolity detekovat v moči po dobu 72 hodin, při dlouhodobém užívání až 10 dní. V plazmě je heroin detekován po dobu 48 hodin bez ohledu na délku užívání.
Farmakodynamika.
Je obecně známo, že účinek (terapeutický a toxický) opioidních omamných látek se realizuje za účasti tří dobře prozkoumaných "klasických" typů opioidních receptorů. Každý z nich se skládá ze sedmi segmentů s aminoskupinami a karboxylovými skupinami.
Opioidní receptory patří do rodiny receptorů spojených s G proteinem. Aktivace opioidních receptorů vede k aktivaci Gi proteinu. Aktivace opioidních receptorů inhibuje adenylátcyklázu, v důsledku čehož klesá množství buněčného cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP). Elektrofyziologicky jsou blokovány Ca2+ kanály závislé na potenciálu a aktivují se K+ kanály s vnitřní rektifikací. V důsledku toho se při aktivaci opioidních receptorů snižuje excitabilita neuronů. Kromě toho opioidy přispívají ke zvýšení koncentrace kyseliny arachidonové mechanismem proteinkinázy, což vede k aktivaci volných radikálových procesů v buňce. Z toxikodynamického hlediska je účinek diacetylmorfinu podobný účinku morfinu a je způsoben příjmem toxické látky, dávkou a tolerancí pacienta.
Může také dojít ke změnám excitability neuronů, které stimulují presynaptické uvolňování kyseliny gama-aminomáselné (GABA). Ačkoli je GABA inhibičním mediátorem, konečný účinek závisí na stavu postsynaptických neuronů a na tom, o kterou část nervového systému se jedná. Receptory kappa-ketocyklazocinového typu (korelátory, OR2receptory) - nacházejí se především v míše, antinoceptivních centrech mozku a substantia nigra. Při jejich stimulaci vzniká analgezie na úrovni míchy, mióza, polyurie. Na rozdíl od stimulace μ-receptorů nezpůsobují κ-receptory respirační depresi a zácpu.
Morfin i 6-MAM jsou opioidní agonisté, kteří se vážou na receptory mozku, míchy a střev všech savců. M-opioidní receptor váže také endogenní opioidní peptidy, jako je beta-endorfin, lissencefalin a methencefalon. Opakované užívání heroinu vede k řadě fyziologických změn, včetně zvýšení produkce m-opioidních receptorů. Tyto fyziologické změny vedou k toleranci a závislosti. Přerušení užívání heroinu tak vede k nepříjemným příznakům, včetně bolesti, úzkosti, svalových křečí a nespavosti - "opiátový abstinenční syndrom". V závislosti na způsobu užívání se projevuje 4-24 hodin po poslední dávce heroinu. Morfin se také váže na δ a κ-opioidní receptory. Existují také důkazy, že 6-MAM se váže na podtyp μ-opioidních receptorů, které jsou aktivovány také metabolitem morfinu morfin-6β-glukuronidem, nikoli však samotným morfinem. Třetím podtypem třetího typu opioidů je receptor mu-3, který může být společný i pro další monoestery morfinu se šesti polohami.
Klinický obraz intoxikace opiáty a nežádoucí účinky.
- Těžká sedace - typický "nodding off" efekt, kdy hlava klesá, oči se zavírají a uživatel nekontrolovaně upadá do okamžitého bezvědomí (jako synkopa ve stoje).
- Intenzivní euforie - velmi výrazná a intenzivní.
- Analgetický účinek - v různém stupni závažnosti, obvykle podle různých stupnic hodnocení syndromu bolesti jsou ukazatele středně vysoké nebo vysoké.
- Respirační deprese - snížení frekvence dechových pohybů až úplná zástava dýchání. Tzv. opioidy navozená respirační deprese spojená se snížením centrální reakce na CO2 vede k hypoventilaci, zvýšení parciálního tlaku oxidu uhličitého v arteriální krvi. Výsledkem je deprese vědomí způsobující asfyxii a snížení tonu dýchacích cest.
- Potlačení chuti k jídlu, libida.
- Snížení srdeční frekvence a krevního tlaku.
- Přetrvávající zúžení zornice.
- Nevolnost a zvracení - při vysokých dávkách, při absenci vědomí, může dojít k aspirační komplikaci spojené s obturací dýchacích cest zvratky a v důsledku toho ke smrti.
- Efekt "dvojího vidění" - při vysokých dávkách dochází k nekontrolovanému "zaostřování-rozostřování" vidění v důsledku poruchy akomodace.
- Efekt "vnitřní halucinace" - vnímání zrakových halucinací, které se vyskytují výhradně v imaginárním prostředí, které lze obvykle vidět pouze se zavřenýma očima, podobně jako ty, které se vyskytují ve snu.
- Snížení aktivity bazálních metabolických procesů a tělesné teploty.
- Stimulace uvolňování antidiuretického hormonu, snížení produkce primární moči v ledvinovém systému.
- Inhibice sekreční činnosti gastrointestinálního traktu.
- Při vysokých dávkách se vyrovnává nevolnost a akt zvracení v důsledku specifického podráždění chemoreceptorů gastrointestinálního traktu.
- Zvýšení tonu močového měchýře, Oddiho/Lutkensova/Mirizziho svěrače, svěračů konečníku a všech částí tlustého střeva. Zvýšení tonu hladkého svalstva, zvýšení reaktivity průdušek, zvýšení sekrece hlenové složky průdušek, zvýšení vylučovacích procesů průduškových žláz.
- Potlačení bazální sekrece se snížením pasáže střevního obsahu se zvýšením absorpce tekutin, což obvykle vede k zácpě nebo dynamické obstrukci tenkého střeva/koprostiáze.
- Dyspeptické poruchy, syndrom funkční dyspepsie, suchost sliznic v oblasti nosohltanu, očí. Zvýšení přenosu tepla se zachováním produkce tepla.
Rozvoj plicní hypertenze významně přispívá k respirační insuficienci, která vede ke zhoršení hypoxie, rozvoji srdeční arytmie (fibrilace síní), funkčnímu respiračnímu selhání a poškození plic. Při dlouhodobé expozici jedu se v některých případech rozvíjí hypostatická nebo aspirační pneumonie. Kromě centrálních mechanismů rozvoje akutního respiračního selhání se mohou zapojit i plicní léze v podobě nekardiogenního plicního edému. Jedná se o několik mechanismů jeho patogeneze: anafylaktická reakce, bronchospasmus, arteriální hypoxemie, zvýšená kapilární permeabilita a intersticiální edém. Nelze vyloučit přítomnost přímého toxického účinku diacetylmorfinu a jeho aplikaci do plicní tkáně. Hlavními rizikovými faktory pro respirační depresi vyvolanou opioidy jsou: ženské pohlaví, přítomnost syndromu spánkové apnoe, obezita, chronické onemocnění ledvinového parenchymu, chronické onemocnění plicního a bronchiálního parenchymu, polymorfismus enzymů CYP450.
K dalším formám poškození systémů podpory života při akutní otravě diacetylem morfinu patří poruchy kardiovaskulárního systému, které se klinicky projevují rozvojem arteriální hypotenze. Srdeční zástava je zpravidla sekundární povahy a dochází k ní v důsledku progrese hypoxie nebo v důsledku hyperkalémie.
Gastrointestinální účinky jsou spojeny s účinkem diacetylmorfinu na μ a σ-receptory. Dochází ke snížení gastrointestinální peristaltiky, zhoršení trávicího refluxu, snížení sekrece žluči, pankreatické a střevní sekrece. Přetížení žaludku může trvat až 12 hodin. Zvýšení tonu Oddiho svěrače vede ke zvýšení tlaku ve žlučových cestách až na úroveň tlaku ve střevě. Nejtypičtějšími příznaky jsou nevolnost a zvracení, které mohou vést k aspirační komplikaci. U osob s chronickým užíváním drog je popisována zácpa, která někdy vede k obstrukci.
Nejčastěji má při akutní těžké otravě opiáty hypoxie komplexní charakter, charakterizovaný narušením téměř všech článků transportu kyslíku. Nejčastějším a nejzávažnějším projevem akutní otravy opiáty je tedy rozvoj smíšené hypoxie způsobené hypoxií v důsledku poruch dýchání, oběhovou hypoxií v důsledku poruch celkového a regionálního krevního oběhu a mikrocirkulace, hemickou a sekundární tkáňovou hypoxií. Hypoxie je nakonec hlavním faktorem různých metabolických poruch, které se projevují na buněčné, subcelulární a molekulární úrovni.
Způsoby použití a dávkování.
K dalším formám poškození systémů podpory života při akutní otravě diacetylem morfinu patří poruchy kardiovaskulárního systému, které se klinicky projevují rozvojem arteriální hypotenze. Srdeční zástava je zpravidla sekundární povahy a dochází k ní v důsledku progrese hypoxie nebo v důsledku hyperkalémie.
Gastrointestinální účinky jsou spojeny s účinkem diacetylmorfinu na μ a σ-receptory. Dochází ke snížení gastrointestinální peristaltiky, zhoršení trávicího refluxu, snížení sekrece žluči, pankreatické a střevní sekrece. Přetížení žaludku může trvat až 12 hodin. Zvýšení tonu Oddiho svěrače vede ke zvýšení tlaku ve žlučových cestách až na úroveň tlaku ve střevě. Nejtypičtějšími příznaky jsou nevolnost a zvracení, které mohou vést k aspirační komplikaci. U osob s chronickým užíváním drog je popisována zácpa, která někdy vede k obstrukci.
Nejčastěji má při akutní těžké otravě opiáty hypoxie komplexní charakter, charakterizovaný narušením téměř všech článků transportu kyslíku. Nejčastějším a nejzávažnějším projevem akutní otravy opiáty je tedy rozvoj smíšené hypoxie způsobené hypoxií v důsledku poruch dýchání, oběhovou hypoxií v důsledku poruch celkového a regionálního krevního oběhu a mikrocirkulace, hemickou a sekundární tkáňovou hypoxií. Hypoxie je nakonec hlavním faktorem různých metabolických poruch, které se projevují na buněčné, subcelulární a molekulární úrovni.
Způsoby použití a dávkování.
- Perorální podání heroinu je nejméně oblíbené kvůli nedostatečnému "hajpu", na rozdíl od intravenózních a intranazálních metod, což je důsledek metabolismu heroinu. Perorální podání obvykle zahrnuje použití želatinových kapslí nebo "bombiček". Jednotlivá nízká perorální dávka je 5 mg, střední - 15 mg, vysoká - 25 mg.
- Intranazální podání zahrnuje metabolismus "prvního průchodu", účinek se dostaví dostatečně rychle, ale doba působení je ve srovnání s perorálním podáním zkrácena. Nízká dávka heroinu při intranazálním užití - 0,09 - 0,12 mg/kg; střední - 0,235 - 0,325 mg/kg; vysoká - více než 0,420 mg/kg. Projevení účinků je do 60 sekund, trvání účinku je 3-7 hodin.
- Intravenózní podání se doporučuje pouze po důkladném vyčištění látky a vysoké kvalitě heroinu (HQ). Nízká dávka - 0,015 - 0,09 mg/kg. Střední - 0,09 - 0,15 mg/kg; vysoká - více než 0,15 mg/kg. Projevení účinků je okamžité; doba působení je 4 - 5 hodin.
- Kouření heroinu je vzácný způsob podání, spočívá v jeho vaporizaci za účelem vdechování vzniklých výparů, nikoliv v hoření a vdechování kouře. Slangově se tomu říká "honit draka". Dávky se pohybují od 2 mg (je považována za nízkou dávku) do 25 mg(což je považováno za vysokou dávku). Účinky se projevují okamžitě díky vysoké rychlosti vstřebávání v plicích, doba trvání je 3 hodiny.
- Dalším vzácným způsobem podání je použití rektálních nebo vaginálních čípků, které obvykle zahrnuje injekční stříkačku a další vstřebatelné prvky (vatové tampony, gázové obvazy namočené v roztoku atd.).
Zvláštní pokyny, interakce s jinými psychoaktivními látkami.
Společné užívání heroinu (stejně jako jiných agonistů opioidních receptorů) s psychostimulancii v malých dávkách nevyvolává kritické stavy, pokud jsou opiáty užity jako první. S každým dalším zvýšením dávky však dochází k neúměrné ischemii myokardu v důsledku vzniklého vazospazmu s reflexní bradykardií (což je naopak úplná dekompenzace srdce), která může vést k negativním kardiovaskulárním příhodám až k poruše atrioventrikulárního vedení a akutnímu koronárnímu syndromu.
Kombinace heroinu a alkoholu je nebezpečná. Obě látky tak potencují negativní účinky (především sedativní, emetické, ataxické), které mohou nakonec vést k závažným následkům, počínaje přechodnými poruchami vědomí (až po kóma), konče fatálním vyústěním v důsledku obstrukce dýchacích cest zvratky nebo zástavou dechu centrální geneze.
Nejnebezpečnějšími kombinacemi heroinu jsou vedle alkoholu kombinace s GHB, GBL, ketaminem, tramadolem a MXE, a to z důvodu zvýšeného depresivního účinku na centrální nervový systém, jakož i zvýšení rizika poruch srdečního vedení, tlakového přetížení srdce, hyperkapnie a syndromu dechové tísně. Pokud jde o benzodiazepiny a neuroleptika, při jejich společném užívání s heroinem hrozí kromě vysokého rizika poruchy vědomí také nebezpečí nadměrného miotického účinku a sedativních a analgetických účinků. Je také popsáno několik případů myoklonu. Při užívání heroinu s dopa je možné snížení analgetického účinku. Při použití s ketaminem může být přítomen tlumivý účinek heroinu na dechové centrum a sedace až do kómatu nebo 3. stupně, anestezie bez stupně vzrušení. Ketoprofen a další NSA této skupiny snižují respirační depresi způsobenou působením heroinu.
Inhibitory MAO a fenothiazinové deriváty způsobují negativní kardiovaskulární komplikace. Zvyšují se analgetické a hypotenzní účinky, zvyšuje se riziko respirační deprese až úplné zástavy dechu. Induktory mikrosomální oxidace při systémovém užívání (včetně barbiturátů a karbamazepinu) snižují analgetický účinek heroinu a vedou také ke vzniku zkřížené tolerance.
Antagonisté receptorů NK1 v současné době představují novou generaci antiemetik, která lze použít k léčbě a prevenci nevolnosti a zvracení při užívání heroinu místo metoklopramidu. Kombinace antiemetik mohou být účinnější než monoterapie. Prevence zvracení kombinací antagonisty 5HT3 receptorů a dexametazonu je vhodnější. Při dlouhodobém užívání heroinu se rozvíjejí především tyto centrální komplikace: tolerance, neurotoxicita a hyperalgezie vyvolaná opioidy. Specifický klinický obraz zahrnuje hyperalgezii, myoklonus, alodynii a tranzitorní nebo trvalou zmatenost a je indikací k preventivní farmakologické léčbě.
Klasický obraz předávkování opiáty (bez zohlednění závažnosti a stadií).
1. Porucha vědomí (jakékoli stadium omráčení nebo kóma).Společné užívání heroinu (stejně jako jiných agonistů opioidních receptorů) s psychostimulancii v malých dávkách nevyvolává kritické stavy, pokud jsou opiáty užity jako první. S každým dalším zvýšením dávky však dochází k neúměrné ischemii myokardu v důsledku vzniklého vazospazmu s reflexní bradykardií (což je naopak úplná dekompenzace srdce), která může vést k negativním kardiovaskulárním příhodám až k poruše atrioventrikulárního vedení a akutnímu koronárnímu syndromu.
Kombinace heroinu a alkoholu je nebezpečná. Obě látky tak potencují negativní účinky (především sedativní, emetické, ataxické), které mohou nakonec vést k závažným následkům, počínaje přechodnými poruchami vědomí (až po kóma), konče fatálním vyústěním v důsledku obstrukce dýchacích cest zvratky nebo zástavou dechu centrální geneze.
Nejnebezpečnějšími kombinacemi heroinu jsou vedle alkoholu kombinace s GHB, GBL, ketaminem, tramadolem a MXE, a to z důvodu zvýšeného depresivního účinku na centrální nervový systém, jakož i zvýšení rizika poruch srdečního vedení, tlakového přetížení srdce, hyperkapnie a syndromu dechové tísně. Pokud jde o benzodiazepiny a neuroleptika, při jejich společném užívání s heroinem hrozí kromě vysokého rizika poruchy vědomí také nebezpečí nadměrného miotického účinku a sedativních a analgetických účinků. Je také popsáno několik případů myoklonu. Při užívání heroinu s dopa je možné snížení analgetického účinku. Při použití s ketaminem může být přítomen tlumivý účinek heroinu na dechové centrum a sedace až do kómatu nebo 3. stupně, anestezie bez stupně vzrušení. Ketoprofen a další NSA této skupiny snižují respirační depresi způsobenou působením heroinu.
Inhibitory MAO a fenothiazinové deriváty způsobují negativní kardiovaskulární komplikace. Zvyšují se analgetické a hypotenzní účinky, zvyšuje se riziko respirační deprese až úplné zástavy dechu. Induktory mikrosomální oxidace při systémovém užívání (včetně barbiturátů a karbamazepinu) snižují analgetický účinek heroinu a vedou také ke vzniku zkřížené tolerance.
Antagonisté receptorů NK1 v současné době představují novou generaci antiemetik, která lze použít k léčbě a prevenci nevolnosti a zvracení při užívání heroinu místo metoklopramidu. Kombinace antiemetik mohou být účinnější než monoterapie. Prevence zvracení kombinací antagonisty 5HT3 receptorů a dexametazonu je vhodnější. Při dlouhodobém užívání heroinu se rozvíjejí především tyto centrální komplikace: tolerance, neurotoxicita a hyperalgezie vyvolaná opioidy. Specifický klinický obraz zahrnuje hyperalgezii, myoklonus, alodynii a tranzitorní nebo trvalou zmatenost a je indikací k preventivní farmakologické léčbě.
Klasický obraz předávkování opiáty (bez zohlednění závažnosti a stadií).
2. Nadměrné zúžení zornic (přetrvávající mióza), snížení jejich reakce na světlo, ptóza, nystagmus a konvergentní insuficience.
3. Svalová hypotenze a snížení šlachového reflexu (někdy může být přítomen svalový hypertonus).
4. Snížení nebo absence citlivosti na bolest.
5. Snížení frekvence dechových pohybů na 12-10 za minutu nebo zástava dýchání.
Algoritmus první pomoci při předávkování:
1. Pokud je osoba v bezvědomí nebo má poruchu vědomí jakéhokoli stupně, zavolejte záchranáře (911) nebo ještě jednu osobu na pomoc.
2. Pokud osoba nedýchá, je v bezvědomí a nemá puls, je nutné vyčistit ústní dutinu od cizích těles (odstranit umělé zuby, zuby, hleny, zvratky) a zahájit resuscitační opatření s nepřímou masáží srdce a umělým dýcháním v souladu s hygienickými pravidly.
3. Pokud je k dispozici naloxon, aplikujte 2 mg intranazálně nebo 0,4 mg intramuskulárně. Po dvou minutách byste měli podání dávky 0,4 mg opakovat, dokud se nedostaví účinek. Pokud osoba jakkoli reaguje na podněty - proveďte intenzivní stimulaci vědomí a dýchání (až do podráždění bolesti). Současně je třeba sledovat stav postiženého.
4. Algoritmus provádějte před příjezdem zdravotníků.
Podrobnější informace o předávkování opiáty a první pomoci budou v samostatném článku.
Last edited by a moderator:
