Хероин - представлява полусинтетичен агонист на опиоидните рецептори. Други наименования: ацетилморфин; 3,6-диацетилморфин; Н, дрога, шмъркане, боклук, кафяв, момче.
Физични и химични свойства.
2. Прекомерно свиване на зениците (персистираща миоза), намаляване на реакцията им на светлина, птоза, нистагъм и конвергентна недостатъчност.
3. Мускулна хипотония и намаляване на сухожилния рефлекс (понякога може да има мускулен хипертонус).
4. Намаляване или липса на чувствителност към болка.
5. Намаляване на честотата на дихателните движения до 12-10 в минута или спиране на дишането.
Алгоритъм за оказване на първа помощ при предозиране:
1. Ако човекът е в безсъзнание или е с нарушено съзнание на някакъв етап, обадете се на парамедиците (911) или на още един човек, който да помогне.
2. Ако лицето не диша, в безсъзнание е и няма пулс, задължително почистете устната кухина от чужди тела (отстранете изкуствените зъби, зъбите, слузта, повръщаното) и започнете реанимационни мерки с непряк сърдечен масаж и изкуствено дишане в съответствие с хигиенните правила.
3. Ако има налоксон, инжектирайте 2 mg интраназално или 0,4 mg интрамускулно. След две минути трябва да повторите прилагането на доза от 0,4 mg до появата на ефект. Ако лицето реагира по какъвто и да е начин на дразнители - извършете интензивно стимулиране на съзнанието и дишането (до болково дразнене). Същевременно трябва да наблюдавате състоянието на лицето.
4. Приложете алгоритъма преди пристигането на парамедиците.
По-подробна информация за предозирането на опиати и първата помощ ще намерите в отделна статия.
Физични и химични свойства.
Молекулата на диацетилморфин съдържа полициклично ядро, което се състои от три бензенови пръстена, обединени под формата на "зигзаг" - фенантренов пръстен. Той е свързан с азотсъдържащ четвърти пръстен, който се нарича морфинан. Хероинът, подобно на другите морфинани, има естерен мост между два от пръстените си, който свързва R4 и R5 чрез кислородна група. Хероинът има две (CH3COO-) ацетатни групи, свързани с R3 и R6, и една метилова група, свързана с азотния атом в R17. В същия пръстен има двойна връзка.
Според физичните си свойства хероинът обикновено е твърдокристално или твърдопрахообразно вещество, а чистият хероин е бял кристален прах. Необработеният продукт е горчив, сиво-кафяв прах под формата на малки кристали с неприятна миризма. Ацетилирането, свързано със замяната на хидрофилните хидроксилни групи с по-хидрофобните ацетилни групи, прави хероина по-малко разтворим във вода от морфина, но силно разтворим в липофилни разтворители. Температурата на топене на това вещество е около 170 градуса по Целзий. Най-често срещаната добавка към хероина е носкапин. В "чистото" вещество броят на примесите обикновено не надвишава 0,5% и най-често съдържа ацетилкодеин и 6-ацетилморфин.
Кафявият хероин или "основният" хероин е резултат от първия етап на пречистване на диацетилморфина. Той гори при по-ниска температура, има неприятна миризма и най-често се употребява чрез пушене(инхалационен метод на употреба).
Белият хероин или "диаморфинов хидрохлорид" е резултат от пречистване чрез естер, солна киселина и т.н. Обикновено се разтваря във вода и се инжектира; има висока температура на топене.
Черният хероин под формата на черна смола (черен катран, мексиканско кафяво, кал) е тъмно, лепкаво вискозно вещество, с произход от Мексико. То е резултат от непълно ацетилиране на морфина. Тази форма не се препоръчва за интравенозна употреба поради високите рискове.
"Континенталните" видове хероин се класифицират според следния принцип. Вещество от Югозападна Азия: цветът на праха е променлив - от бежов (често) до тъмнокафяв; прахът съдържа малки включвания на меки агрегати, които се разпадат при леко натискане, и има характерна миризма на опиум. Хероин от Близкия изток: фин прах с много малко количество "бежови" агрегати, обикновено съдържа добавки като прокаин, ацетилкодеин, папаверин, кофеин. Хероин от Югоизточна Азия: състои се главно от твърди гранули с диаметър 1-5 mm, които не се раздробяват при натискане, и малко количество прах. Цветът на гранулите обикновено е сив, но се среща и хероин с тъмнокафяви и по-рядко с розови или червени (Penang Pink) гранули.
Фармакокинетика.
Основните ефекти на диацетилморфина се определят от неговите агонистични метаболити: 6-моноацетилморфин (6-MAM), морфин (MOR) и морфин6глюкуронид (M6G). Бързината и ефекторните механизми на диацетилморфина зависят от начините на приложението му, така че при перорално приложение хероинът претърпява сравнително бърза биотрансформация чрез деацетилиране и се открива 3-5 минути след приложението, докато при интравенозна употреба диацетилморфинът не преминава първия етап (ацетиловите групи го правят по-липофилен от морфина) и веднага навлиза в мозъка през кръвно-мозъчната бариера. В мозъка диацетилморфинът се деацетилира до неактивен 3-моноацетилморфин и активен 6-моноацетилморфин (6 МА), а след това до морфин. Както морфинът, така и 6-моноацетилморфинът са опиоидни агонисти, които се свързват с рецептори, разположени в почти всички части на главния мозък, а също така присъстват в гръбначния мозък и в червата. Полученият метаболит морфин-3-глюкуронид не действа върху опиоидните рецептори, но при продължителна злоупотреба може да има невротоксичен ефект. В мозъка той се превръща главно в 6-моноацетилморфин и морфин (и в малка степен в морфин-6-глюкуронид и морфин-3-глюкуронид). След като попадне в мозъка, той се деацетилира по различен начин в неактивен 3-моноацетилморфин и активен 6-моноацетилморфин (6-MAM) и в морфин, който се свързва с m-опиоидните рецептори. Това води до еуфоричен, аналгетичен и анксиолитичен ефект. Самият хероин проявява относително нисък афинитет към μ-рецептора. Аналгетичният ефект е резултат от активирането на μ-рецептора. G-белтъчно свързаният рецептор индиректно хиперполяризира неврона, намалявайки освобождаването на ноцицептивните невротрансмитери и следователно предизвиква аналгезия и повишена толерантност към болката.
Поради по-ниската полярност и високата липидна и мембранна разтворимост актът на абсорбция и преодоляване на кръвно-мозъчната бариера е много по-бърз, отколкото на морфина. При интравенозно приложение след критично повишаване на концентрацията на диацетилморфин в кръвта се наблюдава значително намаляване и след 45 минути е възможно лекарството да не бъде открито. Намаляването на концентрацията на диацетилморфин в плазмата има двуфазна динамика: начална фаза на свръхбързо разпределение и след това фаза на бързо елиминиране. В рамките на 24 часа след инжектирането около 80% от диацетилморфина се екскретира в урината под формата на морфин-3-глюкуронид, морфин и 6-моноацетилморфин. Около 3% се екскретират в жлъчката. Полуживотът на хероина е около 3 минути, на 6-МАМ - около 38 минути, на конюгираните метаболити - 7,9-8,2 часа. След интравенозно инжектиране максималната концентрация в плазмата се достига след 1-2 минути, а след 10 минути започва бързо да намалява поради бързия метаболизъм и отлагане в тъканите. Концентрационният диапазон на 6-MAM в урината след интрамускулно инжектиране на 3-6 mg хероин е 42-236 ng/ml. Токсичните и смъртоносните дози зависят от индивидуалната поносимост към морфина. Абсолютната смъртоносна доза е 20 mg диацетилморфин. Има случаи на смърт след прием на 10 mg. Плазмената концентрация на морфин след летална интоксикация варира от 0,01 до 0,09 mg/l. При експериментални проучвания са установени летални дози диацетилморфин при мишки: LD50 подкожно - 261,6 mg/kg, LD50 интравенозно - 21,8 mg/kg. При експерименти върху кучета: LD50 подкожно - 25 mg/kg; при прасета LD50 подкожно - 400 mg/kg; при котки LD50 перорално - 20 mg/kg; при зайци LDmin подкожно - 150 mg/kg, LDmin интравенозно - 9 mg/kg. За хора LD50 е 18-25 mg/kg според различни източници. След еднократна употреба хероинът и неговите метаболити могат да бъдат открити в урината в продължение на 72 часа, а при продължителна употреба - до 10 дни. Хероинът се открива в плазмата в продължение на 48 часа, независимо от продължителността на употребата.
Фармакодинамика.
Общопризнато е, че действието (терапевтично и токсично) на опиоидните наркотични вещества се осъществява с участието на три добре проучени "класически" типа опиоидни рецептори. Всеки от тях се състои от седем сегмента с амино и карбоксилни групи.
Опиоидните рецептори принадлежат към семейството на рецепторите, свързани с G протеина. Активирането на опиоидните рецептори води до активиране на Gi протеина. Активирането на опиоидните рецептори инхибира аденилатциклазата, в резултат на което количеството на клетъчния цикличен аденозинмонофосфат (цАМФ) намалява. Електрофизиологично се блокират потенциално-зависимите Са2+канали и се активират К+каналите с вътрешна ректификация. В резултат на това, когато се активират опиоидните рецептори, възбудимостта на невроните намалява. Освен това опиоидите допринасят за повишаване на концентрацията на арахидонова киселина по протеинкиназен механизъм, което води до активиране на свободнорадикални процеси в клетката. В токсикодинамичен аспект ефектът на диацетилморфина е подобен на ефекта на морфина и се дължи на приема на токсичен агент, дозата и поносимостта на пациента.
Възможно е да настъпят и промени във възбудимостта на невроните, като се стимулира пресинаптичното освобождаване на гама-аминомаслена киселина (GABA). Въпреки че GABA е инхибиторен медиатор, крайният ефект зависи от състоянието на постсинаптичните неврони и от това коя част на нервната система е засегната. Рецептори от калпа-кетоциклазоцинов тип (корелатори, OR2рецептори) - разположени са главно в гръбначния мозък, антиноцептивните центрове на главния мозък и substantia nigra. Когато те се стимулират, се развива аналгезия на ниво гръбначен мозък, миоза, полиурия. За разлика от стимулирането на μ-рецепторите, κ-рецепторите не предизвикват респираторна депресия и запек.
Както морфинът, така и 6-МАМ са опиоидни агонисти, които се свързват с рецепторите на главния и гръбначния мозък и червата на всички бозайници. М-опиоидният рецептор също така свързва ендогенни опиоидни пептиди като бета-ендорфин, лисенцефалия и метенцефалон. Многократната употреба на хероин води до редица физиологични промени, включително до увеличаване на производството на м-опиоидни рецептори. Тези физиологични промени водят до толерантност и пристрастяване. Затова спирането на употребата на хероин води до неприятни симптоми, включително болка, безпокойство, мускулни спазми и безсъние - "синдром на опиатната абстиненция". В зависимост от употребата той се проявява 4-24 часа след последната доза хероин. Морфинът също се свързва с δ- и κ-опиоидните рецептори. Съществуват и доказателства, че 6-МАМ се свързва с подтип μ-опиоидни рецептори, които се активират и от морфиновия метаболит морфин-6β-глюкуронид, но не и от самия морфин. Третият подтип на третия тип опиоиди е mu-3 рецепторът, който може да бъде споделен от други морфинови моноестери с шест позиции.
Клинично представяне на опиатната интоксикация и странични ефекти.
Според физичните си свойства хероинът обикновено е твърдокристално или твърдопрахообразно вещество, а чистият хероин е бял кристален прах. Необработеният продукт е горчив, сиво-кафяв прах под формата на малки кристали с неприятна миризма. Ацетилирането, свързано със замяната на хидрофилните хидроксилни групи с по-хидрофобните ацетилни групи, прави хероина по-малко разтворим във вода от морфина, но силно разтворим в липофилни разтворители. Температурата на топене на това вещество е около 170 градуса по Целзий. Най-често срещаната добавка към хероина е носкапин. В "чистото" вещество броят на примесите обикновено не надвишава 0,5% и най-често съдържа ацетилкодеин и 6-ацетилморфин.
Кафявият хероин или "основният" хероин е резултат от първия етап на пречистване на диацетилморфина. Той гори при по-ниска температура, има неприятна миризма и най-често се употребява чрез пушене(инхалационен метод на употреба).
Белият хероин или "диаморфинов хидрохлорид" е резултат от пречистване чрез естер, солна киселина и т.н. Обикновено се разтваря във вода и се инжектира; има висока температура на топене.
Черният хероин под формата на черна смола (черен катран, мексиканско кафяво, кал) е тъмно, лепкаво вискозно вещество, с произход от Мексико. То е резултат от непълно ацетилиране на морфина. Тази форма не се препоръчва за интравенозна употреба поради високите рискове.
"Континенталните" видове хероин се класифицират според следния принцип. Вещество от Югозападна Азия: цветът на праха е променлив - от бежов (често) до тъмнокафяв; прахът съдържа малки включвания на меки агрегати, които се разпадат при леко натискане, и има характерна миризма на опиум. Хероин от Близкия изток: фин прах с много малко количество "бежови" агрегати, обикновено съдържа добавки като прокаин, ацетилкодеин, папаверин, кофеин. Хероин от Югоизточна Азия: състои се главно от твърди гранули с диаметър 1-5 mm, които не се раздробяват при натискане, и малко количество прах. Цветът на гранулите обикновено е сив, но се среща и хероин с тъмнокафяви и по-рядко с розови или червени (Penang Pink) гранули.
Фармакокинетика.
Основните ефекти на диацетилморфина се определят от неговите агонистични метаболити: 6-моноацетилморфин (6-MAM), морфин (MOR) и морфин6глюкуронид (M6G). Бързината и ефекторните механизми на диацетилморфина зависят от начините на приложението му, така че при перорално приложение хероинът претърпява сравнително бърза биотрансформация чрез деацетилиране и се открива 3-5 минути след приложението, докато при интравенозна употреба диацетилморфинът не преминава първия етап (ацетиловите групи го правят по-липофилен от морфина) и веднага навлиза в мозъка през кръвно-мозъчната бариера. В мозъка диацетилморфинът се деацетилира до неактивен 3-моноацетилморфин и активен 6-моноацетилморфин (6 МА), а след това до морфин. Както морфинът, така и 6-моноацетилморфинът са опиоидни агонисти, които се свързват с рецептори, разположени в почти всички части на главния мозък, а също така присъстват в гръбначния мозък и в червата. Полученият метаболит морфин-3-глюкуронид не действа върху опиоидните рецептори, но при продължителна злоупотреба може да има невротоксичен ефект. В мозъка той се превръща главно в 6-моноацетилморфин и морфин (и в малка степен в морфин-6-глюкуронид и морфин-3-глюкуронид). След като попадне в мозъка, той се деацетилира по различен начин в неактивен 3-моноацетилморфин и активен 6-моноацетилморфин (6-MAM) и в морфин, който се свързва с m-опиоидните рецептори. Това води до еуфоричен, аналгетичен и анксиолитичен ефект. Самият хероин проявява относително нисък афинитет към μ-рецептора. Аналгетичният ефект е резултат от активирането на μ-рецептора. G-белтъчно свързаният рецептор индиректно хиперполяризира неврона, намалявайки освобождаването на ноцицептивните невротрансмитери и следователно предизвиква аналгезия и повишена толерантност към болката.
Поради по-ниската полярност и високата липидна и мембранна разтворимост актът на абсорбция и преодоляване на кръвно-мозъчната бариера е много по-бърз, отколкото на морфина. При интравенозно приложение след критично повишаване на концентрацията на диацетилморфин в кръвта се наблюдава значително намаляване и след 45 минути е възможно лекарството да не бъде открито. Намаляването на концентрацията на диацетилморфин в плазмата има двуфазна динамика: начална фаза на свръхбързо разпределение и след това фаза на бързо елиминиране. В рамките на 24 часа след инжектирането около 80% от диацетилморфина се екскретира в урината под формата на морфин-3-глюкуронид, морфин и 6-моноацетилморфин. Около 3% се екскретират в жлъчката. Полуживотът на хероина е около 3 минути, на 6-МАМ - около 38 минути, на конюгираните метаболити - 7,9-8,2 часа. След интравенозно инжектиране максималната концентрация в плазмата се достига след 1-2 минути, а след 10 минути започва бързо да намалява поради бързия метаболизъм и отлагане в тъканите. Концентрационният диапазон на 6-MAM в урината след интрамускулно инжектиране на 3-6 mg хероин е 42-236 ng/ml. Токсичните и смъртоносните дози зависят от индивидуалната поносимост към морфина. Абсолютната смъртоносна доза е 20 mg диацетилморфин. Има случаи на смърт след прием на 10 mg. Плазмената концентрация на морфин след летална интоксикация варира от 0,01 до 0,09 mg/l. При експериментални проучвания са установени летални дози диацетилморфин при мишки: LD50 подкожно - 261,6 mg/kg, LD50 интравенозно - 21,8 mg/kg. При експерименти върху кучета: LD50 подкожно - 25 mg/kg; при прасета LD50 подкожно - 400 mg/kg; при котки LD50 перорално - 20 mg/kg; при зайци LDmin подкожно - 150 mg/kg, LDmin интравенозно - 9 mg/kg. За хора LD50 е 18-25 mg/kg според различни източници. След еднократна употреба хероинът и неговите метаболити могат да бъдат открити в урината в продължение на 72 часа, а при продължителна употреба - до 10 дни. Хероинът се открива в плазмата в продължение на 48 часа, независимо от продължителността на употребата.
Фармакодинамика.
Общопризнато е, че действието (терапевтично и токсично) на опиоидните наркотични вещества се осъществява с участието на три добре проучени "класически" типа опиоидни рецептори. Всеки от тях се състои от седем сегмента с амино и карбоксилни групи.
Опиоидните рецептори принадлежат към семейството на рецепторите, свързани с G протеина. Активирането на опиоидните рецептори води до активиране на Gi протеина. Активирането на опиоидните рецептори инхибира аденилатциклазата, в резултат на което количеството на клетъчния цикличен аденозинмонофосфат (цАМФ) намалява. Електрофизиологично се блокират потенциално-зависимите Са2+канали и се активират К+каналите с вътрешна ректификация. В резултат на това, когато се активират опиоидните рецептори, възбудимостта на невроните намалява. Освен това опиоидите допринасят за повишаване на концентрацията на арахидонова киселина по протеинкиназен механизъм, което води до активиране на свободнорадикални процеси в клетката. В токсикодинамичен аспект ефектът на диацетилморфина е подобен на ефекта на морфина и се дължи на приема на токсичен агент, дозата и поносимостта на пациента.
Възможно е да настъпят и промени във възбудимостта на невроните, като се стимулира пресинаптичното освобождаване на гама-аминомаслена киселина (GABA). Въпреки че GABA е инхибиторен медиатор, крайният ефект зависи от състоянието на постсинаптичните неврони и от това коя част на нервната система е засегната. Рецептори от калпа-кетоциклазоцинов тип (корелатори, OR2рецептори) - разположени са главно в гръбначния мозък, антиноцептивните центрове на главния мозък и substantia nigra. Когато те се стимулират, се развива аналгезия на ниво гръбначен мозък, миоза, полиурия. За разлика от стимулирането на μ-рецепторите, κ-рецепторите не предизвикват респираторна депресия и запек.
Както морфинът, така и 6-МАМ са опиоидни агонисти, които се свързват с рецепторите на главния и гръбначния мозък и червата на всички бозайници. М-опиоидният рецептор също така свързва ендогенни опиоидни пептиди като бета-ендорфин, лисенцефалия и метенцефалон. Многократната употреба на хероин води до редица физиологични промени, включително до увеличаване на производството на м-опиоидни рецептори. Тези физиологични промени водят до толерантност и пристрастяване. Затова спирането на употребата на хероин води до неприятни симптоми, включително болка, безпокойство, мускулни спазми и безсъние - "синдром на опиатната абстиненция". В зависимост от употребата той се проявява 4-24 часа след последната доза хероин. Морфинът също се свързва с δ- и κ-опиоидните рецептори. Съществуват и доказателства, че 6-МАМ се свързва с подтип μ-опиоидни рецептори, които се активират и от морфиновия метаболит морфин-6β-глюкуронид, но не и от самия морфин. Третият подтип на третия тип опиоиди е mu-3 рецепторът, който може да бъде споделен от други морфинови моноестери с шест позиции.
Клинично представяне на опиатната интоксикация и странични ефекти.
- Тежка седация - типичен ефект на "кимване", при който главата пада, очите се затварят и потребителят неконтролируемо изпада в мигновено безсъзнание (като синкоп по време на стоене).
- Интензивна еуфория - много силно изразена и интензивна.
- Аналгетичен ефект - с различна степен на изразеност, обикновено според различните скали за оценка на болковия синдром показателите са средно високи или високи.
- Респираторна депресия - намаляване на честотата на дихателните движения до пълно спиране на дишането. Т.нар. предизвикана от опиоиди респираторна депресия, свързана с намаляване на централната реакция към CO2, води до хиповентилация, повишаване на парциалното налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв. В резултат на това потискането на съзнанието причинява асфиксия и намаляване на тонуса на дихателните пътища.
- Потискане на апетита, либидото.
- Намаляване на сърдечната честота и кръвното налягане.
- Устойчиво стесняване на зеницата.
- Гадене и повръщане - при високи дози, при липса на съзнание, могат да настъпят аспирационни усложнения, свързани със затлачване на дихателните пътища с повръщано и в резултат на това смърт.
- Ефект на "двойното виждане" - при високи дози се наблюдава неконтролируемо "фокусиране-разфокусиране" на зрението поради нарушена акомодация.
- Ефектът "Вътрешна халюцинация" е възприемане на зрителни халюцинации, които се появяват изключително във въображаема среда, които обикновено могат да се видят само със затворени очи, като тези, които се появяват в съня.
- Намаляване на активността на базалните метаболитни процеси и на телесната температура.
- Стимулиране на отделянето на антидиуретичен хормон, намаляване на производството на първична урина в бъбречната система.
- Потискане на секреторната активност на стомашно-чревния тракт.
- При високи дози гаденето и актът на повръщане се изравняват поради специфично дразнене на хеморецепторите на стомашно-чревния тракт.
- Повишаване на тонуса на пикочния мехур, сфинктера на Оди/Люткенс/Мирици, сфинктерите на ректума и всички части на дебелото черво. Повишаване на тонуса на гладката мускулатура, повишаване на реактивността на бронхите, повишаване на секрецията на лигавичната съставка на бронхите, повишаване на процесите на отделяне на бронхиалните жлези.
- Потискане на основната секреция с намаляване на пасажа на чревното съдържимо с увеличаване на абсорбцията на течности, което обикновено води до запек или динамична тънкочревна обструкция/копростаза.
- Диспептични разстройства, синдром на функционална диспепсия, сухи лигавици в областта на носоглътката, очите. Увеличаване на топлообмена при запазване на производството на топлина.
Развитието на белодробна хипертония има значителен принос за дихателната недостатъчност, която води до влошаване на хипоксията, развитие на сърдечна аритмия (предсърдно мъждене), функционална дихателна недостатъчност и увреждане на белия дроб. При продължително излагане на отровата в някои случаи се развива хипостатична или аспирационна пневмония. В допълнение към централните механизми за развитие на остра дихателна недостатъчност могат да се включат и белодробни увреждания под формата на некардиогенен белодробен оток. Това са няколко механизма на неговата патогенеза: анафилактична реакция, бронхоспазъм, артериална хипоксемия, повишена капилярна пропускливост и интерстициален оток. Невъзможно е да се изключи наличието на директен токсичен ефект на диацетилморфин и приложението му в белодробната тъкан. Основните рискови фактори за индуцирана от опиоиди респираторна депресия са: женски пол, наличие на синдром на сънна апнея, затлъстяване, хронични заболявания на бъбречния паренхим, хронични заболявания на белия дроб и бронхиалния паренхим, полиморфизъм на ензимите CYP450.
Други форми на увреждане на животоподдържащите системи при остро отравяне с диацетилморфин включват нарушения на сърдечносъдовата система, клинично проявени в развитието на артериална хипотония. Сърдечният арест по правило е от вторичен характер и настъпва поради прогресиране на хипоксията или поради хиперкалиемия.
Стомашно-чревните ефекти са свързани с действието на диацетилморфин върху μ и σ-рецепторите. Налице е намаляване на стомашно-чревната перисталтика, влошаване на храносмилателния рефлукс, намаляване на жлъчната секреция, панкреатичната и чревната секреция. Стомашната конгестия може да продължи до 12 часа. Повишаването на тонуса на сфинктера на Оди води до повишаване на налягането в жлъчните пътища, до нивото на налягането в червата. Най-типичните симптоми са гадене и повръщане, които могат да доведат до усложнения от аспирация. При хора с хронична употреба на наркотици се описва запек, който понякога води до обструкция.
Най-често при острото тежко опиатно отравяне хипоксията има комплексен характер, характеризиращ се с нарушаване на почти всички звена на преноса на кислород. По този начин най-честата и тежка проява на острото опиатно отравяне е развитието на смесена хипоксия, причинена от хипоксична хипоксия вследствие на дихателни нарушения, циркулаторна хипоксия в резултат на нарушения на общото и регионалното кръвообращение и микроциркулацията, хемична и вторична тъканна хипоксия. В крайна сметка хипоксията е водещ фактор за различни метаболитни нарушения, които се проявяват на клетъчно, субклетъчно и молекулярно ниво.
Методи на употреба и дози.
Други форми на увреждане на животоподдържащите системи при остро отравяне с диацетилморфин включват нарушения на сърдечносъдовата система, клинично проявени в развитието на артериална хипотония. Сърдечният арест по правило е от вторичен характер и настъпва поради прогресиране на хипоксията или поради хиперкалиемия.
Стомашно-чревните ефекти са свързани с действието на диацетилморфин върху μ и σ-рецепторите. Налице е намаляване на стомашно-чревната перисталтика, влошаване на храносмилателния рефлукс, намаляване на жлъчната секреция, панкреатичната и чревната секреция. Стомашната конгестия може да продължи до 12 часа. Повишаването на тонуса на сфинктера на Оди води до повишаване на налягането в жлъчните пътища, до нивото на налягането в червата. Най-типичните симптоми са гадене и повръщане, които могат да доведат до усложнения от аспирация. При хора с хронична употреба на наркотици се описва запек, който понякога води до обструкция.
Най-често при острото тежко опиатно отравяне хипоксията има комплексен характер, характеризиращ се с нарушаване на почти всички звена на преноса на кислород. По този начин най-честата и тежка проява на острото опиатно отравяне е развитието на смесена хипоксия, причинена от хипоксична хипоксия вследствие на дихателни нарушения, циркулаторна хипоксия в резултат на нарушения на общото и регионалното кръвообращение и микроциркулацията, хемична и вторична тъканна хипоксия. В крайна сметка хипоксията е водещ фактор за различни метаболитни нарушения, които се проявяват на клетъчно, субклетъчно и молекулярно ниво.
Методи на употреба и дози.
- Оралното приложение на хероин е най-малко популярно поради недостатъчния "хай", за разлика от интравенозните и интраназалните методи, което е следствие от метаболизма на хероина. Оралното приложение обикновено включва използването на желатинови капсули или "бомбички". Еднократната ниска перорална доза е 5 mg, средната - 15 mg, а високата - 25 mg.
- Интраназалното приложение включва метаболизъм на "първо преминаване", ефектът настъпва достатъчно бързо, но продължителността на действие е съкратена, в сравнение с пероралното приложение. Ниска доза хероин при интраназална употреба - 0,09 - 0,12 mg/kg; средна - 0,235 - 0,325 mg/kg; висока - повече от 0,420 mg/kg. Проявата на ефекта е за 60 секунди, а продължителността на действие е 3-7 часа.
- Интравенозното приложение се препоръчва само след щателно пречистване на веществото и високо качество на хероина (HQ). Ниска доза - 0,015 - 0,09 mg/kg. Средна - 0,09 - 0,15 mg/kg; висока - повече от 0,15 mg/kg. Проявата на ефекта е мигновена; продължителността на действие е 4-5 часа.
- Пушенето на хероин е рядко срещан начин на приложение, той включва изпаряването му за вдишване на получените изпарения, а не изгарянето и вдишването на дима. Сленговият израз за това е "преследване на дракона". Дозите варират от 2 mg (счита се за ниска доза) до 25 mg(която се счита за висока доза). Ефектът се проявява незабавно поради високата степен на абсорбция в белите дробове, а продължителността е 3 часа.
- Друг рядък начин на приложение е използването на ректални или вагинални супозитории, което обикновено включва спринцовка и други абсорбиращи елементи (памучни тампони, марлени превръзки, напоени с разтвор, и т.н.).
Специални инструкции, взаимодействие с други психоактивни вещества.
Съвместната употреба на хероин (както и на други агонисти на опиоидните рецептори) с психостимуланти в малки дози не предизвиква критични състояния, ако първо са използвани опиати. Въпреки това, при всяко следващо увеличаване на дозата се появява непропорционално голяма миокардна исхемия поради възникналия вазоспазъм с рефлекторна брадикардия (която от своя страна е пълна декомпенсация на сърцето), което може да доведе до негативни сърдечно-съдови събития до нарушение на атриовентрикуларната проводимост и остър коронарен синдром.
Комбинацията от хероин и алкохол е опасна. По този начин и двете вещества потенцират негативните ефекти (главно седативни, еметични, атаксични), които в крайна сметка могат да доведат до сериозни последици, вариращи от преходни нарушения на съзнанието (до кома), завършващи с фатален изход поради запушване на дихателните пътища от повръщане или спиране на дишането с централна генеза.
Най-опасните комбинации на хероина, освен с алкохол, са комбинациите с GHB, GBL, кетамин, трамадол и MXE поради засиления депресивен ефект върху централната нервна система, както и поради увеличаване на риска от нарушения на сърдечната проводимост, претоварване на сърцето под налягане, хиперкапния и респираторен дистрес синдром. Що се отнася до бензодиазепините и невролептиците, когато се използват заедно с хероин, освен високия риск от нарушаване на съзнанието, съществува опасност от прекомерен миотичен ефект, както и от седативен и аналгетичен ефект. Описани са и няколко случая на миоклонус. При употреба на хероин с допа е възможно намаляване на аналгетичния ефект. При употреба с кетамин може да е налице потискащ ефект на хероина върху дихателния център и седация до кома или стадий 3, анестезия без стадий на възбуда. Кетопрофен и други НСПВС от тази група намаляват респираторната депресия, причинена от действието на хероина.
МАО-инхибиторите и фенотиазиновите производни предизвикват негативни сърдечносъдови усложнения. Увеличават се аналгетичните и хипотензивните ефекти, нараства рискът от респираторна депресия до пълен респираторен арест. Индукторите на микрозомалното окисление по време на системна употреба (включително барбитурати и карбамазепин) намаляват аналгетичния ефект на хероина, а също така водят до развитие на кръстосан толеранс.
Понастоящем NK1 рецепторните антагонисти представляват ново поколение антиеметици, които могат да се използват за лечение и профилактика на гадене и повръщане при употреба на хероин, вместо метоклопрамид. Комбинациите от антиеметици могат да бъдат по-ефективни от монотерапията. За предпочитане е предотвратяването на повръщането чрез комбинация от 5HT3-рецепторен антагонист и дексаметазон. При продължителна употреба на хероин основните централни усложнения, които се развиват, са: толерантност, невротоксичност и опиоидно-индуцирана хипералгезия. Специфичната клинична картина включва хипералгезия, миоклонус, алодиния и транзиторно или постоянно объркване и е индикация за превантивна фармакологична терапия.
Класическа презентация на свръхдоза опиати (без да се вземат предвид тежестта и етапите).
1. Нарушено съзнание (всеки етап на зашеметяване или кома).Съвместната употреба на хероин (както и на други агонисти на опиоидните рецептори) с психостимуланти в малки дози не предизвиква критични състояния, ако първо са използвани опиати. Въпреки това, при всяко следващо увеличаване на дозата се появява непропорционално голяма миокардна исхемия поради възникналия вазоспазъм с рефлекторна брадикардия (която от своя страна е пълна декомпенсация на сърцето), което може да доведе до негативни сърдечно-съдови събития до нарушение на атриовентрикуларната проводимост и остър коронарен синдром.
Комбинацията от хероин и алкохол е опасна. По този начин и двете вещества потенцират негативните ефекти (главно седативни, еметични, атаксични), които в крайна сметка могат да доведат до сериозни последици, вариращи от преходни нарушения на съзнанието (до кома), завършващи с фатален изход поради запушване на дихателните пътища от повръщане или спиране на дишането с централна генеза.
Най-опасните комбинации на хероина, освен с алкохол, са комбинациите с GHB, GBL, кетамин, трамадол и MXE поради засиления депресивен ефект върху централната нервна система, както и поради увеличаване на риска от нарушения на сърдечната проводимост, претоварване на сърцето под налягане, хиперкапния и респираторен дистрес синдром. Що се отнася до бензодиазепините и невролептиците, когато се използват заедно с хероин, освен високия риск от нарушаване на съзнанието, съществува опасност от прекомерен миотичен ефект, както и от седативен и аналгетичен ефект. Описани са и няколко случая на миоклонус. При употреба на хероин с допа е възможно намаляване на аналгетичния ефект. При употреба с кетамин може да е налице потискащ ефект на хероина върху дихателния център и седация до кома или стадий 3, анестезия без стадий на възбуда. Кетопрофен и други НСПВС от тази група намаляват респираторната депресия, причинена от действието на хероина.
МАО-инхибиторите и фенотиазиновите производни предизвикват негативни сърдечносъдови усложнения. Увеличават се аналгетичните и хипотензивните ефекти, нараства рискът от респираторна депресия до пълен респираторен арест. Индукторите на микрозомалното окисление по време на системна употреба (включително барбитурати и карбамазепин) намаляват аналгетичния ефект на хероина, а също така водят до развитие на кръстосан толеранс.
Понастоящем NK1 рецепторните антагонисти представляват ново поколение антиеметици, които могат да се използват за лечение и профилактика на гадене и повръщане при употреба на хероин, вместо метоклопрамид. Комбинациите от антиеметици могат да бъдат по-ефективни от монотерапията. За предпочитане е предотвратяването на повръщането чрез комбинация от 5HT3-рецепторен антагонист и дексаметазон. При продължителна употреба на хероин основните централни усложнения, които се развиват, са: толерантност, невротоксичност и опиоидно-индуцирана хипералгезия. Специфичната клинична картина включва хипералгезия, миоклонус, алодиния и транзиторно или постоянно объркване и е индикация за превантивна фармакологична терапия.
Класическа презентация на свръхдоза опиати (без да се вземат предвид тежестта и етапите).
2. Прекомерно свиване на зениците (персистираща миоза), намаляване на реакцията им на светлина, птоза, нистагъм и конвергентна недостатъчност.
3. Мускулна хипотония и намаляване на сухожилния рефлекс (понякога може да има мускулен хипертонус).
4. Намаляване или липса на чувствителност към болка.
5. Намаляване на честотата на дихателните движения до 12-10 в минута или спиране на дишането.
Алгоритъм за оказване на първа помощ при предозиране:
1. Ако човекът е в безсъзнание или е с нарушено съзнание на някакъв етап, обадете се на парамедиците (911) или на още един човек, който да помогне.
2. Ако лицето не диша, в безсъзнание е и няма пулс, задължително почистете устната кухина от чужди тела (отстранете изкуствените зъби, зъбите, слузта, повръщаното) и започнете реанимационни мерки с непряк сърдечен масаж и изкуствено дишане в съответствие с хигиенните правила.
3. Ако има налоксон, инжектирайте 2 mg интраназално или 0,4 mg интрамускулно. След две минути трябва да повторите прилагането на доза от 0,4 mg до появата на ефект. Ако лицето реагира по какъвто и да е начин на дразнители - извършете интензивно стимулиране на съзнанието и дишането (до болково дразнене). Същевременно трябва да наблюдавате състоянието на лицето.
4. Приложете алгоритъма преди пристигането на парамедиците.
По-подробна информация за предозирането на опиати и първата помощ ще намерите в отделна статия.
Last edited by a moderator:
